經皮椎弓根固定結合椎間孔鏡輔助下經后外側安全三角區入路行腰椎椎體間融合技術治療腰椎不穩及滑脫的初步探討

彭自強 肖東民 唐建坤

（湖南永州市中心醫院脊椎外科，湖南 永州 425000）

經皮椎弓根固定結合椎間孔鏡輔助下經后外側安全三角區入路行腰椎椎體間融合技術治療腰椎不穩及滑脫的初步探討

彭自強 肖東民 唐建坤

（湖南永州市中心醫院脊椎外科，湖南 永州 425000）

目的初步探討經皮椎弓根固定結合椎間孔鏡輔助下經后外側安全三角區入路行腰椎椎體間融合技術治療無椎管狹窄腰椎不穩及滑脫的手術方法，比較本方法與傳統開放PLIF手術的臨床效果。方法 選擇2011年1月至2012年1月31例無椎管狹窄的腰椎不穩及滑脫患者，分別采用經皮椎弓根固定結合椎間孔鏡輔助下經后外側安全三角區入路行腰椎椎體間融合手術（15例，微創組）和傳統開放PLIF手術（16例，開放組），并進行對照研究。結果兩組相比，微創組優于開放組（P均＜0.01）。結論經皮椎弓根固定結合椎間孔鏡輔助下經后外側安全三角區入路行腰椎椎體間融合技術治療腰椎不穩及滑脫，手術操作方便、安全、微創，效果良好。

腰椎；外科手術；微創性；椎間孔鏡；經皮椎弓根螺釘

近年來，隨著經皮穿刺技術和腔鏡技術的發展，微創手術治療脊柱疾病的方法越來越多。根據各種微創方法的優缺點，很好的進行聯合，不僅能很好的完成手術，還可以達到更小的切口，更好的內環境穩定，更短的恢復時間和更好的心理效應[1-2]。現將我科經皮椎弓根固定結合椎間孔鏡輔助下經后外側安全三角區入路行腰椎椎體間融合技術治療腰椎不穩及滑脫，明顯減少了手術創傷，縮短了恢復時間，初步取得了良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2011年1月至2012年1月31例無椎管狹窄的腰椎滑脫患者，行經皮椎弓根復位固定、椎間孔鏡輔助下經后外側安全三角入路行髓核摘除、椎體間植骨融合手術15例。（微創組），男8例，女7例，平均年齡55.8歲。腰椎不穩9例、腰椎滑脫I度4例、II度2例，L3～4節段2例，L4～5節段6例，L5～S1節段7例。傳統開放PLIF手術16例（開放組），男8例，女8例，腰椎不穩10例、腰椎滑脫I度4例、II度2例，L3～4節段2例，L4～5節段7例，L5～S1節段7例。

1.2 手術方法

常規麻醉后，患者俯臥于弓形托架上。C型X線機透視下，在相應椎體椎弓根體表投影處作長約1cm左右切口。在投影正中旁開1cm處置入穿刺針達投影的外緣，透視下鉆入椎體，置入導針拔出套管，攻絲后植入空心螺釘。同法植入同側第二枚螺釘和對側螺釘。測量連接棒長度，經皮安裝，透視確認位置良好后擰緊螺母進行復位。進行神經根檢測示未刺激神經根。經椎間孔鏡椎體間植骨穿刺點選擇在相應椎間隙脊柱中線旁開12～14cm處稍微偏向頭側的方向，用龍膽紫標記穿刺點。L5/S1融合時應用龍膽紫標記髂骨，在旁開脊柱中線8～10cm處標記穿刺點，穿刺時盡量貼近髂骨用引導針穿刺。在透視引導下經椎間孔進入相應椎間盤。然后建立工作通道，清除明顯脫出髓核及骨刺，進行椎間關節打磨椎間孔成型。用環鋸切口纖維環，通過工作通道取出髓核用刮子刮除終板植入同種異體凍干骨骨粒。

開放組取后正中切口，長約10～15cm，切口腰背筋膜，剝離兩側椎旁肌，顯露小關節突和橫突根部。然后行雙側椎弓根釘棒系統內固定復位。然后通過椎板間開窗或半椎板切除顯露椎間盤和神經根，將神經根向對側遷開。切開纖維環取出髓核刮除終板植入同種異體凍干骨骨粒。

2 結 果

兩組術中和術后影像學檢查均顯示內固定物和融合骨位置良好。微創組手術時間140～185min，平均（178.2±12.5）min，術中出血190～265mL，平均（228.l±16.5）mL，開放組手術時間165～260min，平均（195.5±5.5）min，術中出血330～650mL，平均（400.5±22.5）mL，兩組手術時間、術中出血、平均下地時間、術后使用止痛藥的比例差異均有統計學意義；術后1年ODI改善率及臨床療效差異均有統計學意義（P＜0.01），見表1。經皮椎弓根固定結合椎間孔鏡輔助下經椎間孔腰椎椎體間融合治療腰椎滑脫術后X線檢查結果見圖1，2。

圖1 腰椎不穩術后正位片

圖2 腰椎不穩術后側位片

3 討 論

3.1 經后路腰椎椎體間植骨融合術

1945年，Byiggs和Cloward首次提出了經后路腰椎椎體間植骨融合術（PLIF），經過不斷的技術改進和新的內固定器械的出現，PLIF術式為下腰椎疾患的外科治療提供了安全可靠的治療途徑。椎體間植骨被認為是最理想的融合方式。但是也存在以下問題；①脊柱后部結構（如棘突、雙側小關節及椎板）大量破壞勢必造成椎節后部張力帶作用缺失、醫源性繼發不穩的趨勢，增加輔助的內固定系統的載荷；②術中需極度牽拉馬尾及雙側神經根也增加神經損傷的危險。③手術創傷較大、出血較多、存在硬脊膜囊和神經根袖撕裂、椎管內血腫、椎間隙感染及植骨退入椎管壓迫馬尾或神經根[3-4]。

3.2 經皮椎弓根螺釘內固定聯合椎間孔鏡手術操作要點

表1 兩組的結果比較

經皮椎弓根螺釘內固定采用了空心釘技術，釘的尾端安裝延長器，瞄準器卡在延長器的末端并以此為圓心旋轉，而棒和兩釘尾部都在該圓心的弧上，產生一棒穿兩釘的效果。置釘穿刺進針點一般在椎弓根外上緣小關節突與橫突交點處，透視引導下安裝兩枚螺釘完畢后，旋轉螺釘延長桿，使其兩端接口卡在一起。選擇合適長度的螺釘棒，將螺釘棒固定在弓狀置棒器上，旋轉置棒器，透視下將螺釘棒按弧形軌跡穿過皮膚并置入螺釘的頭部，依次穿過螺釘釘尾。待椎間植骨完畢后，使用最終鎖緊手柄進行鎖緊，直至鎖緊螺母折斷。椎間孔鏡設計設計可以讓微創手術在直視下進行，逐級擴張管從小到大逐漸撐開肌肉間隙過程中應避免定位針滑移。進行椎間關節打磨椎間孔成型及用環鋸切開纖維環聯合一定要在擴張管保護鏡子直視下進行避免神經根的損傷。本研究結果顯示該方法切口小、出血少，患者術后疼痛輕，下地早，恢復快，住院時間短，手術操作方便、安全可靠，具有明顯的微創優勢。雖然從側方椎間孔入路進行髓核摘除和植骨可以避免馬尾及神經根的牽拉損傷以及骨塊脫入椎管的危險。但該方法也存在一定的缺點主要為不能徹底減壓及過于嚴重滑脫復位較為困難。因此在手術病例的選擇上有一定的限制，主要適用于不伴椎管狹窄腰椎不穩和輕中重度腰椎滑脫。

[1] Ringel F,Stoffel M,Stüer C,et al.Minimally invasive transmuscular pedicle screw fixation of the thoracic and lumbar spine[J].Neurosurgery,2006,59(2):361-366.

[2] Fairbank JC,Pynsent PB.The Oswestry disability index[J].Spine, 2000,25(22):2940-2952.

[3] Gaines RW.The use of pedicle-screw internsl fixation for the operative treatment of spinal disorders[J].J Bone Joint Surg Am,2000, 82-A(12):1458-1467.

[4] Kin KT,Lee SH,Suk KS,et al.The quantitative anslysis of tissue injury markers after mini-open lumbar fusion[J].Spine,2006,31(6): 712-716.

R681.5+3

B

1671-8194（2013）18-0110-02