持續質量改進在降低全麻手術俯臥位并發癥的應用

曹鮮艷 費華華 劉文勝 鄧純妮

（南華大學附屬第一醫院手術室，湖南 衡陽 421001）

持續質量改進在降低全麻手術俯臥位并發癥的應用

曹鮮艷 費華華 劉文勝 鄧純妮

（南華大學附屬第一醫院手術室，湖南 衡陽 421001）

目的 探討持續質量改進在降低手術俯臥位并發癥的效果。方法 成立專項持續質量改進小組，對導致手術俯臥位并發癥發生的原因進行分析，制定相應的持續質量改進目標及方案。比較持續質量改進前后手術俯臥位并發癥的發生率。結果 手術俯臥位并發的發生率從改進前5.57%下降到1.5%。結論 應用持續質量改進方法能降低手術俯臥位并發癥的發生率。

全麻手術；俯臥位；并發癥；持續質量改進

安全合理的手術體位是手術成功和患者安全的基本保證。俯臥位是神經外科、脊柱外科和泌尿外科中最常用的體位之一，但此體位可造成患者生理學的改變，患者在全麻狀態下缺乏自我保護能力，體位擺放不當[1-2]，會影響手術的正常進行，同時還會出現一系列的并發癥。為了降低手術俯臥位并發癥的發生率，本科于2012年10月開始應用持續質量改進（continuous quality improvement，CQI）方法對導致其發生的相關因素進行控制，效果明顯，現報道如下。

1 CQI方法

成立CQI小組，護士長任組長，相關專科組長為組員，其余自愿報名參加。CQI小組采用頭腦風暴法，成員認真討論，針對問題分析原因，制定時段改進措施。

1.1 俯臥位并發癥背景資料：2012年10月至12月，觀察我科全麻俯臥位手術400臺，其中肋緣水泡4例，前胸皮膚淤血紅潤12例，眼眶輕度水腫3例，氣管脫出2例，下唇水泡2例，發生率為5.75%。經及時積極處理，均未對患者造成明顯后果。

1.2 原因分析

①護士專業知識及經驗缺乏：低年資護士缺乏俯臥位相關知識，對俯臥位的擺放要點及流程掌握不熟練，未掌握體位墊的正確使用，對俯臥位并發癥的發生因素不了解。②護士責任心不強：擺放體位后未及時把患者身體下壓的床單扯平，未及時檢查和發現術中體位變化。③患者自身因素：患者過于肥胖、畸形、營養不良、皮膚水腫等。④手術原因：手術時間過長＞2.5h、術中出血較多＞1000mL。⑤氣管插管固定不牢靠或術中麻醉過淺。⑥脊柱外科手術術中使用C臂。⑦其他因素：布中單過于粗糙、壓邊處過厚。

1.3 制定目標與措施

1.3.1 確定持續改進目標：通過CQI，使全體護理人員認識到發生俯臥位并發癥的嚴重性，嚴格規范操作流程，降低俯臥位并發癥的發生率。

1.3.2 整改措施：針對產生問題的各個環節制定相應整改措施。①強化相關知識培訓：對本科室護士進行相關知識培訓。內容包括：俯臥位手術的適應癥、注意事項、擺放流程等，強調俯臥位并發癥發生的高危因素。護士長排班原則上為一高年資護士搭臺一低年資護士。②制定俯臥位擺放流程：麻醉后，患者眼內涂眼膏，3M貼膜粘住患者的上下眼瞼，麻醉師站在患者頭部一側，負責保護氣管插管，托住頭、頸部，其他2～3人分別站于手術床兩側，托住肩背部、臀部及下肢，將患者雙手向頭端伸直平舉，先把患者搬至一側，在麻醉師的統一指揮下將患者翻轉至俯臥位；搬動患者時步調一致，脊柱保持在同一縱軸位轉動，先放置長方形厚俯臥墊，長度為上端高于雙肩，下端超過恥骨聯合處，保持兩側平衡，讓患者之胸腹部懸空，女性患者將雙側乳房置于懸空處，減少受壓，避免損傷。男性患者要注意外生殖器的保護。頭頸部手術患者用帶釘頭架固定頭部，雙臂伸直放于身體兩側，布中單包裹后約束帶固定；胸腰部手術患者用馬蹄形硅膠墊固定頭部，眉毛至前額為頭端受力點，下巴為下受力點，雙臂自然彎曲置于床頭兩側的托臂板上，踝關節處墊一海綿墊，約束帶固定于臀部及腿部[3]。③將俯臥手術并發癥的發生納入護士的績效考核中 要求巡回護士每30min檢查一次手術體位的穩定情況，特別是術中C臂透視后，以及時發現術中體位移位。對手術時問較長的患者，巡回護士每1～2h檢查一次患者眼睛，前額和下巴受壓情況，并輕輕按摩受壓部位，調整受力點。④術前一日訪視患者 了解患者的基本情況及有無合并癥，根據患者的胖瘦準備不同的體位墊，如過胖選用相對寬厚的體位墊；過瘦則特別注意保護患者的受壓部位，在受壓部位加厚棉墊、硅膠墊等以緩沖局部壓力。患者合并脊柱、胸廓等畸形時，在受壓處用海綿墊、棉墊等支撐。⑤加強全體手術室護士的業務能力培訓，術前充分準備好手術所需物品，手術中熟練配合手術醫生的操作。巡回護士應密切觀察患者的生命體征變化，密切關注術中出血量，及時觀察抽吸瓶內的出血量，術中注意給患者保暖。⑥患者在由仰臥位變為俯臥位時，體位翻動幅度大，導管如果沒有固定牢固，極易發生脫管。在手術進行當中，麻醉過淺，患者躁動也容易發生脫管。因此，在患者翻身時及翻身后，在手術開始之前，巡回護士和麻醉醫師應仔細檢查導管位置有無變動、固定有否松動，防止導管過度扭曲、牽拉，手術期間麻醉平穩。⑦選用硅膠頭墊，在頭墊與皮膚接觸處墊柔軟布單或貼痊愈妥敷料，將布中單改為質量柔軟厚度適中的布料。

1.4 監測與評價

CQI小組負責監督管理，督促指導護理人員正確擺放俯臥位體位，并及時觀察。鼓勵護理人員積極自查、互查，發現問題及時糾正，防止并發癥發生。每周周會上反饋1次檢查結果，發現問題及時分析討論，總結經驗教訓，及時組織學習。

2 結 果

通過學習教育，全體手術室人員掌握了手術俯臥位的擺放方法，護士的責任心大大增強，俯臥位并發癥明顯減少。為客觀評價CQI小組干預的效果，CQI小組于2013年1月至3月，重新觀察俯臥位手術400例次，發現俯臥位手術并發癥6例，發生率為1.5%，各種俯臥位并發癥均有不同程度降低，見表1。

3 總 結

CQI是在全面質量管理基礎上發展起來的，它以系統論為理論基礎，強調持續的、全程的質量管理。在注重終末質量的同時更注重過程管理、環節控制的一種新的質量管理理論。本科實施CQI，通過分析、計劃、實施、評價，提高全科護理人員對俯臥位并發癥相關因素認識，重視俯臥位并發癥的預防，使俯臥位并發癥的發生率顯著下降，從而使患者更安全的度過手術期[4]。同時，CQI使護理管理更科學化、規范化，激發護士的工作積極性，提高護士的綜合素質，增強團隊的凝聚力。

表1 改進前后俯臥位并發癥發生率比較及分布情況（例）

[1] 李明芬,朱成敏,王璐,等.脊柱外科手術俯臥位并發癥的預防與護理[J].護士進修雜志,2007,22(12):1120-1121.

[2] 李堅.脊柱后路手術俯臥位并發癥的預防[J].右江民族醫學院學報,2010,32(6):884-885.

[3] 賴存,鄭愛英,舒玉華,等.外科手術俯臥位并發癥的探討[J].山西醫藥雜志,2006,35(2):152-153.

[4] 肖瑩,李虹彥,曹紅十,等.全身麻醉俯臥位手術患者眼部并發癥的護理干預[J].中國實用護理雜志,2012,28(28):48-49.

R614

A

1671-8194（2013）34-0294-02