冠心病重癥監護病房（CCU）患者藥學監護點的探討

宮 鵬

（吉林省人民醫院，藥劑科，吉林 長春 130021）

冠心病重癥監護病房（CCU）患者藥學監護點的探討

宮 鵬

（吉林省人民醫院，藥劑科，吉林 長春 130021）

目的 研究入住CCU病房患者的藥學監護點。方法 專職臨床藥師隨醫師查房一年，做查房記錄，對危重及特殊患者建住院藥歷和對患者做住院用藥交代。結果 總結出CCU患者藥學監護點。結論 執行藥學監護點保障患者用藥安全、有效。

臨床藥師；CCU；藥學監護

入住冠心病重癥監護病房（coronary care unit，CCU）患者多為重癥心衰、急性冠脈綜合征（ACS）和惡性心律失常等疾病患者。部分患者入院時需搶救治療，住院治療用藥繁雜。對于復雜的用藥，藥師要承擔起監督、執行、保護患者用藥安全、有效[1]。考慮到多數醫師對治療指南里藥物掌握的好，而對非治療指南里藥物掌握不多，藥物的用法、用量需要藥師監督，必要時給出指導；還有對患者個體差異的關注不夠，用藥不能做到個體化，因此，臨床藥師協助醫師對患者做到個體化給藥具有重要意義。心內科醫師遵循的心血管病治療指南已發布多年，而國內外針對臨床藥師給出的心血病患者藥學監護點甚少。本研究擬在從專職臨床藥師隨醫師查房，做查房記錄，對危重及特殊患者建住院藥歷和做詳盡的住院用藥交代等。總結出CCU患者的藥學監護點，更全面的服務于患者，保障患者用藥安全、有效。

1 材料與方法

1.1 研究對象

2008年1月1日至2008年11月30日入住CCU病房患者467名。

1.2 研究方法

表3 部分心血管疾病常用藥物最佳給藥時間

1.2.1 前期準備：臨床藥師在心內科系統學習心血管病及相關疾病診斷及治療知識1年，學習填寫住院藥歷和患者住院/出院用藥交代。

1.2.2 全程跟蹤查房：專職臨床藥師在CCU病房全程跟蹤查房，詳細做查房記錄，對危重及特殊患者建住院藥歷。

1.2.3 后期總結：結合1年的查房記錄、危重及特殊患者的住院藥歷和心血管病治療指南，總結藥學監護點。

2 結 果

2.1 獲得數據：查房記錄2本，建藥歷58份，用藥交代100余例。

2.2 藥學監護點

2.2.1 心電圖：新入CCU一前壁心肌梗死患者，醫師常規處置后，接著和護士處理重癥心衰患者，我看著監護儀上的心電圖，發現前壁心肌梗死患者出現連發室早，我馬上提醒醫師，醫師叫護士準備，患者馬上由室速→室顫，及時除顫，對癥治療，患者獲救。監護點：在醫護人員忙時：①前壁心肌梗死患者看監護儀的心電圖有無室早；②下壁心肌梗死，特別是下壁伴右室的心肌梗死看監護儀測血壓是否低于90mmHg。

2.2.2 相關疾病：冠心病患者多伴有高血壓、血脂異常、糖尿病等相關疾病，因此治療心血管疾病，就要考慮其基礎疾病，將常規治療和相關疾病相結合，確定給藥方案。如：替米沙坦有降壓外的降糖作用，對于Ⅱ型糖尿病伴高血壓病患者更為適用。

2.2.3 飲食和通便：藥物治療固然重要，但對于高血壓、血脂異常、糖尿病患者的飲食健康教育也會使患者受益。如：糖尿病患者要少吃含糖量高的水果，高血壓患者攝入鹽量要控制等。CCU患者長時間臥床監護，易便秘，患者因排便困難用力導致心臟破裂而卒死的患者并不鮮見，所以對所有AMI患者均應使用緩瀉劑，以防止便秘時排便用力導致心臟破裂或引起心律失常[2]。

2.2.4 戒煙宣教：男性冠心病患者多有吸煙史，據統計，我院大概五個ACS患者就有一名吸煙者，而吸煙者與不吸煙者比較，本病的發病率和病死率增高2～6倍，且與每日吸煙的支數呈正比[3]。可見，患者戒煙的重要意義。

2.2.5 肝、腎功能不全：①肝功能不全：考慮藥物是否通過肝臟代謝和藥物本身是否具有肝臟毒性。如藥物替米沙坦，對于輕度或中度肝功能不全的患者，用量每日不應超過40mg，而嚴重肝功能不全患者是禁忌服用本藥的。②腎功能不全采用監測患者肌酐清除率實現個體化給藥，一方面能減少藥物不良反應事件的發生，另一方面能保證藥物在體內達到有效的血藥濃度。腎功能不全的ACS患者多應用ACEI類藥，而當患者肌酐高于265umol/L時就不能應用。見表1。

表1 腎功能低下患者服用賴諾普利

2.2.6 體質量影響：CCU患者多因病情較重，急診由平車推入院，未記錄患者體質量，而患者的體質量對于患者給藥劑量的確定起著至關重要的作用。幾乎全部的ACS患者都要接受抗凝治療，現臨床多用低分子肝素，醫師給藥通常采用估算，即大部分患者給予0.6mL：6000IU，體質量較輕患者給予0.4mL：4000 IU。未根據患者實際體質量計算給藥劑量，而伴有心衰患者還應考慮患者是否浮腫等。這樣的不精確給藥勢必會造成患者給藥劑量不足，抗凝效果不夠或用藥過量，患者出血概率增大。所以建議醫師根據患者體質量確定低分子肝素給藥劑量。見表2。

表2 根據患者確定低分子肝素給藥劑量

2.2.7 時辰藥理學見表3。

2.2.8 患者用藥：曾2周內有3名患者因服用地高辛過量中毒或患者腎功能不全導致地高辛蓄積中毒而入住CCU病房，針對此情況，制作《地高辛服藥須知》標簽。對住院和門診服用地高辛藥物的患者進行詳細用藥交代和服藥時認真看《地高辛服藥須知》。針對“雙硫侖反應”問題我們做了《頭孢哌酮用藥須知》。心衰患者常伴有腎功能不全，醫師多同時醫囑：藥用碳片（愛西特）和地高辛，患者將兩藥同時服用，藥用碳片會將地高辛吸附而影響療效，告之患者兩藥要分開服用。

2.2.9 醫師用藥：在查房中遇到一位“不穩定心絞痛”患者，其入院血常規示白細胞減少，而醫師查房后，醫囑中有5%葡萄糖注射液250mL+桂哌齊特160mg.qd.ivgtt。臨床藥師及時提醒醫師，白細胞減少是馬來酸桂哌齊特的禁忌癥，醫師停此醫囑，換藥治療。美洛西林鈉和阿洛西林鈉是一類的兩種半合成青霉素，醫師模仿美洛西林鈉用法用量，醫囑阿洛西林鈉2.0.bid，用于ACS伴呼吸道感染患者和支架術后患者，用后臨床療效差，臨床藥師通過PASS系統審核和仔細查看說明書后，發現阿洛西林鈉用量不足，醫囑改為阿洛西林鈉3.0.bid，提高了臨床療效。

3 討 論

藥師下臨床已在全國大多數醫院開展，并經過多年的實踐，共識專科臨床藥師易開展工作，有可行性。可藥師下臨床后，并沒有規定的工作指南和可執行的藥學監護點，這就要求藥師自己摸索，本研究就是在這種情況下應運而生的[4]。通過該藥學監護點的探索，藥師下臨床能更迅速面、更全的服務于患者，做好患者用藥的藥學監護點，做好協助醫師用藥的藥學監護點。通過藥學監護點的實施，更大程度上保障了患者用藥安全、有效。

[1] 劉林芳,苑樹鎖.藥學監護與臨床應用[J].江西醫藥,2005,40(1):34.

[2] 高潤霖,吳寧,胡大一,等.心血管病治療指南和建議[M].北京:人民軍醫出版社,2007:1-82.

[3] 付永紅. 護理干預在老年冠心病患者中的應用研究[J].當代醫學, 2012,18(36):108-109.

[4] 陸再英,鐘南山.內科學[M].北京:人民衛生出版社,2008.

R541.4

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1671-8194（2013）34-0185-02