不同劑量尿激酶泵入治療長期血透導管功能不良的療效比較

殷雪平

（江蘇大學附屬醫院，江蘇 鎮江 212001）

不同劑量尿激酶泵入治療長期血透導管功能不良的療效比較

殷雪平

（江蘇大學附屬醫院，江蘇 鎮江 212001）

目的 探討長期血液透析導管功能不良后應用不同劑量尿激酶泵入治療導管功能不良的安全性和療效。方法 選擇2012年3月至2013年10月長期血液透析導管功能不良者40例，隨機進入尿激酶10萬組、25萬組，使用微量泵泵入治療導管功能不良。結果 尿激酶25萬組，20例置管患者使用微量泵泵入尿激酶溶栓，平均1.45次成功，尿激酶10萬組20例置管患者使用微量泵泵入尿激酶溶栓，平均2.05次成功。兩組患者治療后凝血指標比較無顯著差異。結論 采用尿激酶泵入劑量為25萬對血液透析患者長期血液透析導管功能不良者成功率高，且不增加出血風險，值得推廣應用。

尿激酶；長期血液透析；導管功能不良

隨著社會老齡化，糖尿病、肥胖、慢性腎臟病發病率的上升，血透患者數量快速增加。血管通路是保證血透患者透析安全、有效的基本條件。臨床上選擇血管替代通路-頸內靜脈長期留置導管的患者越來越多，然而導管堵塞是嚴重影響其使用壽命的重要并發癥之一，血栓及纖維蛋白鞘形成是引起堵塞的主要因素。導管內尿激酶溶栓是目前較為常用的導管再通手段，國內尿激酶泵入劑量為2～10萬[1]，國外較多應用尿激酶25萬泵入[2,3]，時間均為4h。我們對兩種劑量的溶栓方法進行了比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我科從2012年3月至2013年10月留置長期導管患者40例，其中男24例，女16例，年齡（68.9±12.1）歲。留置導管時間為：6～15個月，每周透析次數2～3次。采用隨機數字表法將所有患者隨機分為對照組和觀察組，每組20例。兩組患者在性別、年齡、原發病、導管留置部位、時間和透析時間比較差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。排除標準：凝血功能異常及近期有外傷、出血、手術等情況。

1.2 導管功能不良的判斷指征：血液透析時動脈端血流量＜200 mL/ min為動脈端功能不良，靜脈壓＞100 mmHg為靜脈端功能不良。

1.3 溶栓方法：對照組：將尿激酶10萬單位溶于100mL生理鹽水中，配制成1000U/mL的尿激酶溶液，導管動靜脈端分別取50mL溶液，接上延長管，調節微泵12.5mL/h的速度向導管內泵入尿激酶溶液，持續4h，泵完后尿激酶5萬單位與含肝素100mg的生理鹽水稀釋液4mL，按照導管管腔容量分別注入導管動靜脈端，推注完畢立即夾閉導管，保持正壓封管，防止血液返流，一次性肝素帽封口，保留至下次血透前。如下次血液透析時動脈端血流量＜200 mL/min和（或）靜脈壓＞100 mmHg為溶栓失敗，可給予同樣的方法重復溶栓，直至導管再通，記錄溶栓的次數，但對于反復栓塞或溶栓效果不佳者給予拔管處理，重新更換導管。觀察組：配制2500U/mL的尿激酶溶液，同法泵入，同法封管。注意事項：①溶栓前做好充分的解釋工作，告知使用尿激酶可能出現的并發癥；②嚴格無菌操作，預防導管感染；③尿激酶要置于冰箱內保存，現配現用，準確給藥劑量，確保藥效。

1.4 觀察指標：比較溶栓成功后兩組患者APTT、PT、纖維蛋白原的差異；比較兩組平均溶栓次數的差異。

1.5 統計學方法：采用SPSS16.0統計分析軟件包進行分析。計量資料用均數±標準差表示，采用t檢驗，P值＜0.05為有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者治療后APTT、PT、Fbg比較差異無顯著性，見表1。

表1 兩組患者APTT、PT、TT、Fbg比較

2.2 對照組平均溶栓次數2.05±0.69，觀察組為1.45±0.61；兩組間比較P=0.006，兩組間差異具有統計學意義。

3 討 論

隨著血液透析長期置管患者的增多，導管功能不良的發生機會也在逐漸增多。常見原因有：導管內血栓形成，導管周圍血栓形成，附壁血栓形成，纖維蛋白鞘形成等。Hilleman等[4]認為，導管功能不良是影響透析患者生存率的重要原因之一，也是深靜脈留置導管最主要的并發癥。血液透析中，血流通過導管口長時間沖擊血管內膜，導致內皮細胞裸露，凝血因子、纖維蛋白原釋放，進入導管口致血栓堵塞管腔。此外，導管作為異物長期留置于靜脈內，纖維蛋白沉積于其周圍形成包裹的袖套樣纖維蛋白鞘，纖維鞘充當了閥門，在血泵抽吸作用下，吸附于動脈孔處，從而影響了血液的引出[5]，使血透難以順利進行，影響患者的透析效果和導管的使用時間。

當前主要處理導管功能不良的方法有四種：經導管溶栓劑灌注技術、經皮股靜脈纖維蛋白鞘剝除術、管路置換技術和管路內圈套器技術[6-8]。而這4種方法中，目前還沒有可靠的循證醫學證據證明哪種方法效果更好。依據國內現狀，經導管溶栓劑灌注技術是最經濟簡便的方法，且患者痛苦較小。尿激酶與組織型纖溶酶原激活劑是人體內兩種纖溶酶原激活劑，直接作用于內源性纖維蛋白溶解系統，催化纖溶酶原裂解成纖溶酶，能降解纖維蛋白凝決，也能降解血液循環中纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ、Ⅷ，從而發揮溶栓作用。對新生血栓起效快，并能提高血管ADP酶的活性，抑制ADP對血小板的誘導聚集，從而達到預防血栓的目的。

目前國內尿激酶泵入劑量為2萬-10萬單位不等，本研究依據國外尿激酶泵入劑量25萬單位，探討了兩種不同劑量尿激酶治療導管功能不良的安全性和療效。研究結果顯示：觀察組患者取得了良好的效果，溶栓成功的周期明顯縮短，保證透析效果，且沒有發現有增加患者出血風險的不良事件，進而延長了導管使用壽命，降低醫療費用，減輕患者經濟負擔，減少手術痛苦，提高了透析治療質量和患者的生活質量，該方案值得臨床推廣。

[1] 楊萍,張云霞,王麗敏,等.不同尿激酶給藥方法對半永久性透析導管影響的回顧性研究[J].護士進修雜志,2012,27(4):349-350.

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[4] Hilleman DE,Dunlay RW,Packard KA.Reteplase for dysfunctional hemodialysis catheter[J].Pharmacothera-py,2003,23(2):137-141.

[5] 錢麗萍.長期血液透析雙腔導管堵塞后應用尿激酶溶栓的護理體會[J].哈爾濱醫藥,2011,31(5):397.

[6] Alomari AI,Falk A.The natural history of tunneled hemodialysis catheters removed or exchanged: A single-institution experience[J].J Vasc Interv Radiol,2007,18(2):227-235.

[7] d’Othee BJ,Tham JC,Sheiman RG.Restoration of patency in failing tunneled hemodialysis catheters:A comparision of catheter exchange, exchange and balloon disruption of the fibrin sheath, and femoral stripping[J].J Vasc Interv Radiol,2006,17(6):1011-1015.

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R692.5

B

1671-8194（2013）34-0165-02