甘精胰島素在普外科2型糖尿病患者圍手術(shù)期的應(yīng)用研究

王 艷

（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，四川 南充 637000）

甘精胰島素在普外科2型糖尿病患者圍手術(shù)期的應(yīng)用研究

王 艷

（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，四川 南充 637000）

目的 比較甘精胰島素配合門冬胰島素與胰島素泵、中效人胰島素配合門冬胰島素控制普外科圍手術(shù)期2型糖尿病患者血糖的療效、成本和安全性。方法 回顧性分析川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院普外科2010年1月至2012年6月住院行手術(shù)治療的2型糖尿病患者90例的資料，根據(jù)圍手術(shù)期所用降血糖方案不同分為3組：胰島素泵治療組（CSII組）、甘精胰島素配合門冬胰島素組（Glar組）、中效胰島素配合門冬胰島素組（NPH組），每組30例。觀察各組患者治療前血糖、治療后（術(shù)前、術(shù)后第3天、術(shù)后第5天）血糖變化、血糖達標(biāo)時間、降血糖費用、住院時間、低血糖發(fā)生率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 3種方案均能使血糖下降，NPH組血糖波動較大，Glar組與胰島素泵組血糖較平穩(wěn)；Glar組與CSII組血糖達標(biāo)時間、住院時間相當(dāng)（P＞0.05），比NPH組明顯縮短（P＜0.05）；但降血糖費用Glar組比CSII組明顯低（P＜0.05），而與NPH組相當(dāng)。三組間低血糖發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 甘精胰島素配合門冬胰島素對普外科2型糖尿病患者圍手術(shù)期血糖控制療效及安全性與胰島素泵相似，但所需費用較使用胰島素泵低廉、操作更簡便。

甘精胰島素；胰島素泵；圍手術(shù)期；2型糖尿病；中效胰島素；門冬胰島素

糖尿病患者需要手術(shù)的機會大于非糖尿病患者，25%～50%的糖尿病患者一生中會經(jīng)歷一種手術(shù)；5%的外科手術(shù)患者合并糖尿??；在接受外科手術(shù)的中老年患者中，10%～15%為糖尿病患者[1]。眾所周知，圍手術(shù)期較好地血糖控制，可減少糖尿病患者術(shù)后感染機會，促進傷口愈合，降低手術(shù)的并發(fā)癥和病死率。因此，圍手術(shù)期糖尿病患者血糖控制情況直接影響患者手術(shù)是否順利及預(yù)后。由于普外科手術(shù)術(shù)前及術(shù)后患者常常需要禁食及術(shù)后飲食不規(guī)律，因此2型糖尿病患者圍手術(shù)期的血糖控制成為困擾普外科醫(yī)生的棘手問題。目前，圍手術(shù)期血糖控制方案較多，本研究旨在比較甘精胰島素配合門冬胰島素與胰島素泵、中效人胰島素配合門冬胰島素控制普外科圍手術(shù)期2型糖尿病患者血糖的療效、成本和安全性。為臨床應(yīng)用提供選擇依據(jù)。

表1 三組患者治療前一般情況、住院時間、降血糖費用、低血糖發(fā)生率（）

表1 三組患者治療前一般情況、住院時間、降血糖費用、低血糖發(fā)生率（）

注：與CSII組比較▲P＜0.05，與NPH組比較★P＜0.05

組別例數(shù)年齡(歲)病程(年)HBA1c(%)BMI住院時間(天)降糖費用(元)低血糖發(fā)生率[例(%) ] CSII組3055.3±5.87.1±5.311.1±2.126.7±1.714.4±1.9★2941.5±179.3★2(6.7) Glar組3056.7±6.16.4±6.112.0±2.725.9±2.215.1±2.2★1882.3±159.2▲2(6.7) NPH組3055.1±5.56.8±5.911.9±2.926.4±2.319.4±2.6▲1752.8±155.3▲3(10)

表2 治療前后血糖變化及血糖達標(biāo)時間（，血糖值單位mmol/L）

表2 治療前后血糖變化及血糖達標(biāo)時間（，血糖值單位mmol/L）

注：“FBG”表示空腹血糖；“2hPG”表示餐后2h血糖；與CSII組比較▲P＜0.05，與NPH組比較★P＜0.05

組別治療前FBG治療前2hPG術(shù)前FBG術(shù)后3天FBG術(shù)后3天2hPG術(shù)后5天 FBG術(shù)后5天2hPG 血糖達標(biāo)時間(天) CSII組13.76±2.0516.78±2.547.12±0.886.91±0.57★8.86±0.71★6.98±0.48★8.91±0.81★4.98±0.14★Glar組13.05±2.0116.45±2.247.32±0.787.18±0.61★9.05±0.75★7.08±0.53★9.15±0.74★5.41±1.21★NPH組12.95±2.0615.99±2.047.58±0.818.98±0.78▲11.98±0.83▲9.73±0.69▲12.78±0.88▲8.08±1.41▲

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇90例2010年1月至2012年6月在川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院普外科住院并行手術(shù)的2型糖尿病患者。分為3組，每組30例 ：胰島素泵治療組（CSII組），男16例，女14例；甘精胰島素配合門冬胰島素治療組（Glar組），男17例，女13例；中效人胰島素配合門冬胰島素皮下注射（NPH）組，男11例，女19例。排除胰腺疾病等可能干擾正常糖代謝的手術(shù)患者；排除嚴重心、肝、肺、腎功能損害者；排除酮癥酸中毒及高滲昏迷者；排除合并內(nèi)分泌腺體疾病者，同時排除糖皮質(zhì)激素等影響糖代謝藥物使用者。患者入院后均進行了同等糖尿病知識的教育，進食標(biāo)準(zhǔn)糖尿病飲食，各位患者每日運動量相當(dāng)。

1.2 方法

統(tǒng)計所有患者從開始降血糖治療前空腹血糖（FBG）及三餐后2h血糖（2hPG）并計算其平均值、糖化血紅蛋白（HbA1c）、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、肝功能、腎功能、血氣，三組入組患者間年齡、性別、FBG、2hPG、HbA1c、BMI及糖尿病病程差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。三組患者的降血糖方法：CSII組 ：給予持續(xù)胰島素泵皮下輸注治療，胰島素泵選用美國Minimed公司的712型胰島素泵，胰島素選擇丹麥諾和諾德公司的門冬胰島素（諾和銳，100U/mL）。胰島素泵設(shè)置分為基礎(chǔ)量和餐前大劑量給藥，胰島素量分別根據(jù)患者血糖及進食情況調(diào)節(jié)。手術(shù)前后需禁食時則只需給予基礎(chǔ)量。（Glar組）：甘精胰島素（來得時）由德國安萬特公司提供，于22：00睡前皮下注射，根據(jù)FBG調(diào)整胰島素劑量，3次餐前皮下注射諾和銳，根據(jù)三餐后2h血糖調(diào)整胰島素用量。手術(shù)前后需禁食時只予以睡前甘精胰島素皮下注射。胰島素劑量分別根據(jù)患者血糖及進食情況調(diào)節(jié)。NPH組 ：睡前注射諾和靈N（丹麥諾和諾德公司生產(chǎn)），根據(jù)監(jiān)測FBG的情況調(diào)整胰島素用量，選擇諾和銳三餐時皮下注射，根據(jù)三餐后2h血糖調(diào)整胰島素用量，手術(shù)前禁食時停止皮下注射胰島素，術(shù)后禁食時給予間斷靜脈滴注及偶爾（血糖過高時）皮下注射諾和銳調(diào)整血糖，飲食恢復(fù)后再恢復(fù)皮下胰島素注射。所有患者禁食期間輸入含糖液體時，均按3g∶1U（糖：胰島素）加入胰島素。

1.3 血糖監(jiān)測

采用美國強生公司血糖儀測定手指末梢血糖。所有患者每日監(jiān)測三餐前、三餐后2h、睡前22：00、晨03：00血糖，手術(shù)時監(jiān)測術(shù)中血糖，將早、中、晚三餐后2h血糖的平均值作為當(dāng)日該患者餐后2h血糖（2hPG）。觀察各組患者治療前空腹及餐后2h血糖、治療后（術(shù)前、術(shù)后第3天、術(shù)后第5天）空腹及餐后2h血糖，數(shù)據(jù)納入統(tǒng)計。

1.4 計算并比較三組患者住院時間、血糖達標(biāo)時間及降血糖費用

住院時間：指從降血糖治療當(dāng)天開始到血糖達到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)時（血糖達標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為 ：血糖控制在8.5mmol/L左右（7～10mmol/L）[1]）所需天數(shù)；降血糖費用：包括降血糖所需胰島素費用、每日注射材料及人工費、監(jiān)測血糖費用，CSII組還包括每日泵租金、輸注管路費用（至少每周一套）；住院時間：從開始降血糖當(dāng)天至拆線日。

1.5 觀察低血糖發(fā)生率及術(shù)后并發(fā)癥

如血糖＜3.5mmol/L，無論有無癥狀均定為低血糖。觀察術(shù)后有無切口感染、延遲愈合等手術(shù)并發(fā)癥。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 血糖控制情況

三組間治療起始時空腹及餐后血糖、糖化血紅蛋白比較均無明顯差異（P＞0.05），見表1。經(jīng)治療到手術(shù)日及手術(shù)后空腹及餐后血糖均較前明顯下降（P＜0.05），見表2。但在術(shù)后第3、5天，NPH組空腹及餐后血糖較CSII組及Glar組均高（P＜0.05），而CSII組及Glar組空腹及餐后血糖比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.2 降血糖費用、血糖達標(biāo)時間及住院時間

三組中降血糖費用CSII組最高，與其他兩組比較有顯著差異（P＜0.05），而Glar組與NPH組降血糖費用相當(dāng)（P＞0.05）。但住院時間及血糖達標(biāo)時間NPH組最長，與Glar組及CSII組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而Glar組與CSII組所需時間相當(dāng)（P＞0.05），見表1、2。

2.3 低血糖發(fā)生情況及其他情況

三組間低血糖發(fā)生率相比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表1，且三組均無切口感染及切口延遲愈合情況。

3 討 論

糖尿病患者在圍手術(shù)期由于手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉、疼痛、感染、發(fā)熱以及緊張焦慮使機體產(chǎn)生強烈的應(yīng)激反應(yīng)，從而分泌大量的胰島素拮抗激素（如腎上腺皮質(zhì)激素、生長激素、兒茶酚胺、胰高血糖素）及各種炎性因子使血糖升高。同時，在應(yīng)激狀態(tài)下，骨骼肌對胰島素的敏感性下降也起到了一個協(xié)同作用[2]。高血糖水平可影響內(nèi)皮細胞功能，阻礙膠原合成，切口易裂開或愈合延遲。白細胞和吞噬細胞的吞噬能力和趨化性減弱、易繼發(fā)感染。另外，高血糖時行手術(shù)，可能誘發(fā)糖尿病的急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒及高滲昏迷，故血糖控制的水平可直接影響術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。因此為了避免術(shù)后切口感染或切口延遲愈合，并減少術(shù)后其他并發(fā)癥的發(fā)生，控制圍手術(shù)期血糖至關(guān)重要。而由于應(yīng)激因素影響，圍手術(shù)期患者血糖較平常更難控制，普外科的手術(shù)患者大部分是消化系統(tǒng)手術(shù)，故所需禁食時間長，進食恢復(fù)正常慢，故血糖波動更大，更難控制。

目前圍手術(shù)期控制血糖的方案較多。使用胰島素泵持續(xù)胰島素皮下注射是目前公認的最先進、最好的控制血糖的方法。胰島素泵能模擬正常胰腺胰島素分泌模式，24h不停地向患者體內(nèi)輸入微量胰島素（基礎(chǔ)量），餐時追加負荷量，可以有效而平穩(wěn)地控制全天血糖，是糖尿病治療的一種安全、有效的方法[3]。但由于使用泵成本高、技術(shù)要求高、24h需內(nèi)分泌科專業(yè)人員監(jiān)測、頻繁監(jiān)測血糖、容易發(fā)生低血糖等原因，使其無法普及應(yīng)用，尤其在基層醫(yī)院，由于缺乏內(nèi)分泌科專業(yè)人員更是無法使用。采用常規(guī)的胰島素強化治療方案（中效胰島素+三餐前短效胰島素）又很難使血糖平穩(wěn)控制。因為中效胰島素+三餐前短效胰島素并不能完全模擬胰島素的生理分泌，且胰島素易在皮下蓄積、吸收穩(wěn)定性差、吸收率變動大[4]，理論上更易發(fā)生低血糖，本研究中，NPH組患者低血糖發(fā)生率與CSII組及Glar組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與本組患者全天血糖控制均不是很低有關(guān)。在本研究中，NPH組患者全天血糖波動較大，術(shù)后3d進食尚未恢復(fù)期餐前及餐后血糖均較CSII組及Glar組高，且全天血糖波動較大，這與進食未完全恢復(fù)故未定時皮下注射胰島素，只在血糖偏高時再臨時皮下注射或靜脈滴注胰島素有關(guān)。術(shù)后第5天，患者飲食基本恢復(fù)，故胰島素注射次數(shù)亦恢復(fù)到術(shù)前，NPH組餐前及餐后血糖仍較CSII組及Glar組高。另外，NPH組患者術(shù)前血糖達標(biāo)時間較CSII組及Glar組均長，同時住院時間相應(yīng)延長，這可能導(dǎo)致住院總費用增加。

甘精胰島素是一個模擬人生理基礎(chǔ)胰島素分泌的長效人胰島素類似物[5]。它是在胰島素的A鏈上21位用甘氨酸取代天冬酰胺，B鏈30a和30b位各增加1個精氨酸，改變了胰島素的等電點（pI由5.4升至6.7），其在pH值4.0的環(huán)境下呈澄清溶液狀態(tài)，注射到皮下（pH=7.4）后形成細小的胰島素微沉淀。這些微沉淀在較長的時間里持續(xù)、穩(wěn)定地釋放胰島素單體，注射以后作用呈一條平穩(wěn)、24h無峰值的曲線，能有效、平穩(wěn)地降低患者的血糖[6，7]，與NPH比較，注射時間靈活，血糖控制更穩(wěn)定、更有效。在本研究中可見，Glar組在血糖控制、血糖達標(biāo)時間及住院時間方面均優(yōu)于NPH組而與CSII組相似（P＞0.05），而降血糖費用卻遠低于CSII組（P＜0.05）。

綜上可見，甘精胰島素作為基礎(chǔ)胰島素用于2型糖尿病患者圍手術(shù)期血糖控制較常規(guī)中效胰島素更為有效、快速、平穩(wěn)、經(jīng)濟，較胰島素泵更經(jīng)濟、方便、操作簡單。希望能引起廣大醫(yī)師尤其是基層醫(yī)院醫(yī)師的關(guān)注。但是，對于合并有關(guān)胰島素的拮抗激素或涉及肝糖生成疾病的2型糖尿病患者，必須謹慎使用甘精胰島素，有發(fā)生持續(xù)低血糖可能[8-9]。

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1671-8194（2013）34-0139-03