標準大骨瓣開顱治療重型顱腦損傷

謝志強 關健雄 張帆風

（廣東省開平市中心醫院，廣東 開平 529300）

標準大骨瓣開顱治療重型顱腦損傷

謝志強 關健雄 張帆風

（廣東省開平市中心醫院，廣東 開平 529300）

目的 探討標準大骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷的臨床療效。方法 將200例重型顱腦損傷患者根據手術方法的不同分為觀察組（142例）和對照組（58例），觀察組采用標準大骨瓣開顱術治療，對照組采用常規骨瓣開顱術治療。結果 兩組術后第1、3、5天的顱內壓均較之術前降低（P＜0.05），但觀察組下降程度較之對照組更為明顯（P＜0.05）；觀察組術后療效良好率為54.9%，明顯優于對照組的31.0%（P＜0.05），病死率為12.7%，明顯低于對照組的29.3%（P＜0.05）。結論 采用標準大骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷療效顯著，能夠有效降低顱內壓，提高治愈率和降低致殘率及致死率，值得臨床推廣。

顱腦損傷；重型；標準大骨瓣開顱術

重型顱腦損傷是一種外科常見的急危重癥，由于常伴有嚴重的腦挫傷、腦水腫及惡性顱內高壓，使其致死率和致殘率都很高，其致死率可高達30%～50%[1]。近年來，隨著社會的不斷發展和人們生活節奏不斷的增快，重型顱腦損傷的發生率亦隨之不斷增高。有文獻表明[2]，對于重型顱腦損傷患者必須積極采取及時確切的外科手術治療才能有效控制病情，使患者的神經功能恢復和使患者的生存質量提高。2010年4月至2013年4月期間，我院對142例重型顱腦損傷患者采用標準大骨瓣開顱術進行治療，并與同期采用常規骨瓣開顱術治療的患者進行臨床療效對比，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年4月至2013年4月期間我院收治的重型顱腦損傷患者200例，全部患者均符合重型顱腦損傷的診斷標準[3]，且均經CT及MRI檢查確診，均有昏迷、失語、意識障礙、偏癱及生命體征改變等臨床表現；排除伴有嚴重心肺功能障礙、惡性腫瘤及嚴重代謝性疾病者等。全部200例患者中，男126例，女74例；年齡20～66歲，平均（41.2±7.1）歲；格拉斯哥昏迷評分（GCS）3～8分，平均（5.2±1.7）分；致傷原因包括交通事故傷142例，高處墜落傷41例，重物砸傷11例，打擊傷6例；損傷類型：單純硬膜外血腫47例，單純硬膜下血腫34例，硬膜外血腫、硬膜下血腫伴腦挫裂傷63例，顱內血腫伴腦挫裂傷42例，彌漫性腦水腫14例。將200例重型顱腦損傷患者根據手術方法的不同分為觀察組（142例）和對照組（58例）。兩組患者在性別、年齡、GCS評分等方面比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者手術前后的顱內壓比較（，mm Hg）

表1 兩組患者手術前后的顱內壓比較（，mm Hg）

注：A表示與治療前比較，P＜0.05；B表示與對照組比較，P＜0.05

組別例數手術前術后第1天術后第3天術后第5天觀察組2033.52±4.2522.95±3.52AB19.21±3.16AB16.41±2.59AB對照組1833.65±4.3229.85±4.26A27.11±3.68A22.84±3.31A

表2 兩組患者術后療效比較（n，%）

1.2 手術方法

兩組患者均于入院后12 h內進行手術，均給予氣管插管全麻。觀察組采用標準大骨瓣開顱術：手術切口開始自顴弓上耳屏前1 cm，于耳廓上方弧形向后、向上延伸至顱骨頂部正中線，然后向前沿正中線至前額部發際處（對于額葉損傷嚴重者可延伸至眉間處），選用游離骨瓣或帶顳肌骨瓣，將顱骨切除并擴大形成約12 cm×15 cm的骨窗。將蝶骨嵴常規咬除，使骨窗下緣盡可能靠近中顱窩底，自血腫較厚處做一1.0 cm切口，將部分血性液體緩慢放出后再放射狀剪開硬腦膜進行充分減壓，將血腫及失活腦組織清除，徹底止血，應用生理鹽水對蛛網膜下腔進行沖洗，而后采取硬腦膜開放。對照組采用常規骨瓣開顱術，于額顳或顳頂做馬蹄形切口減壓，骨窗大小一般約為6 cm× 8 cm，將血腫及壞死的腦組織清除。兩組均于硬腦膜下常規置放引流管，術后均給予脫水降顱壓、吸氧、營養神經、抗感染、補液及其他對癥支持治療，如有必要可行有創顱內壓監測（觀察組監測20例，對照組監測18例）。

1.3 觀察指標及療效評價

觀察記錄兩組行有創顱內壓監測患者術前及術后第1、3、5天的顱內壓。兩組全部患者術后均給予隨訪6個月，根據格拉斯哥預后評分（GOS）[4]評定術后療效，包括良好（恢復正常生活）、中殘（生活能夠自理）、重殘（需要別人照顧）、植物生存、死亡。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 兩組手術前后顱內壓比較

兩組術后第1、3、5天的顱內壓均較之術前降低，兩組患者手術前后顱內壓比較差異具有統計學意義（P＜0.05）；但觀察組下降程度較之對照組更為明顯，兩組比較差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組術后療效比較

觀察組術后療效良好率為54.9%，明顯優于對照組的31.0%（P＜0.05），病死率為12.7%，明顯低于對照組的29.3%（P＜0.05），見表2。

3 討 論

重型顱腦損傷是一種外科常見的急危重癥，具有病情復雜、變化快、致死率及致殘率較高等特點。早期手術救治是緩解顱內高壓及降低病死率的重要方法，而開顱減壓術則是其首選手術方法。

常規骨瓣開顱減壓術是按血腫或挫裂傷的位置選用顳頂瓣、額顳瓣等小骨窗減壓，但是有文獻表明[5]，小骨穿無法將血腫和壞死的腦組織徹底清除（且在清除時需將部分正常腦組織切除），也無法進行有效止血和充分減壓，從而造成腦干等組織的不可逆損傷，最終會嚴重影響患者的預后。而標準大骨瓣開顱減壓術相對來說能解決上述缺點，且其操作較為簡單，這是由于標準大骨瓣開顱術所選取的手術部位位置較低，范圍較大，能夠人為地將固定顱腔的容積擴大，為處于高顱壓中的腦組織提供了最大的緩沖空間；同時該術式的減壓窗面積較大，使顱內的壓力得以分散，從而改善減壓區腦組織的血流量，使因腦組織缺血、缺氧而造成的腦水腫得以消除，因而有利于腦疝的還納，減少了腦干壓迫；另外，標準大骨瓣開顱術的視野較大，能夠充分暴露術野而在直視下進行止血，因此而使遲發性出血及再次手術的概率得以減低[6]，且因為該術式能夠將顳葉、頂葉、額葉暴露而能夠徹底清除顱內血腫和壞死的腦組織并沖洗硬膜下腔，還能夠控制蝶頂竇、巖竇撕裂導致的出血。可見，標準大骨瓣開顱術能夠使顱內壓力有效降低，使繼發性腦損傷得到控制，從而使治愈率得以提高，降低致殘率及致死率。本研究結果顯示，采用標準大骨瓣開顱術治療的觀察組和采用常規骨瓣開顱術治療的對照組術后第1、3、5天的顱內壓均較之術前降低（P＜0.05），但觀察組下降程度較之對照組更為明顯（P＜0.05）；觀察組術后療效良好率為54.9%，明顯優于對照組的31.0%（P＜0.05），病死率為12.7%，明顯低于對照組的29.3%（P＜0.05）。

綜上所述，采用標準大骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷療效顯著，能夠有效降低顱內壓，提高治愈率和降低致殘率及致死率，值得臨床推廣。

[1] 黃山.標準大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷臨床療效研究(附55例分析)[J].吉林醫學,2012,33(22):7047-7048.

[2] 王忠誠.神經外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,2006:284.

[3] 吳在德,吳肇漢.外科學[M].北京:人民衛生出版社,2008:801.

[4] 江晨光.標準大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷的臨床價值分析[J].中國醫藥指南,2013,11(1):232-233.

[5] 鐘暉東,李斌.標準大骨瓣開顱與常規骨瓣開顱治療重型顱腦損傷的臨床對照研究[J].中國醫藥科學,2012,2(14):180-181.

[6] 沈佳,殷懷明,楊渭林,等.標準大骨瓣減壓與常規去骨瓣減壓治療重型顱腦損傷療效比較[J].中國基層醫藥,2011,18(9):1270-1271.

R651.1+5

B

1671-8194（2013）34-0121-02