經腹輸卵管吻合術52例手術結局分析

蘇瑞金

（南陽市臥龍區婦幼保健院婦產科，河南 南陽 473000）

經腹輸卵管吻合術52例手術結局分析

蘇瑞金

（南陽市臥龍區婦幼保健院婦產科，河南 南陽 473000）

目的 探討輸卵管結扎術后經腹行輸卵管吻合術的方法和臨床效果。方法 回顧分析52例輸卵管吻合術的手術方法及術前、術后處理。結果 52例輸卵管吻合術后，手術結局為復通率92.3%，復孕率86.5%。結論 手術成功的關鍵是方法正確，動作輕柔，對位準確，縫合精細，保留有效的輸卵管長度，輸卵管積水對手術失敗的影響較大，術中防粘連藥的使用及術后盡早通液，可提高復通及復孕率。

輸卵管吻合；復通；復孕

輸卵管原本是輸送精卵的功能，各種原因引起的輸卵管不同部位阻塞、粘連、積水等疾病可以通過宮腔鏡、腹腔鏡、輸卵管鏡配合COOK導絲等方式綜合治療，但輸卵管結扎術大多是將輸卵管切斷及斷端結扎縫合，部分是壓迫阻斷法，使其徹底喪失輸送精卵功能，輸卵管吻合術是將已結扎并部分剪除損傷的輸卵管重新修復建立功能的精細手術，經腹直視下行輸卵管吻合術是臨床上常用的手術方式之一。對于已行輸卵管結扎術的婦女由于子女后天致殘、死亡等原因，常行輸卵管吻合術恢復其生育功能。我院自2009年7月至2011年7月共計行52例經腹直視下輸卵管吻合術，所有病例均建立治療檔案并隨訪2年，隨訪結果為復通率達92.3%，復孕率達86.5%，現將臨床資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經縣級以上計劃生育部門同意批準行輸卵管吻合術的患者52例，年齡26-44歲，平均30.5歲，絕育時間1～16年，平均7.8年。夫婦身體健康，無原發性不孕病史，無手術禁忌證，現月經正常。結扎的方式有兩種，一種為輸卵管切斷近端包埋法，一種為銀夾壓迫阻斷法，其中輸卵管峽部結扎44例，壺腹部8例。

1.2 術前準備工作

所有病例入院后均建立治療檔案，需要在門診診斷室行白帶常規，細菌性陰道病及宮頸管支原體，衣原體的檢測，陰道分泌物微生物學送檢及藥敏試驗，對于合并有陰道炎，支、衣原體感染或微生物學送檢有明確致病菌的患者需進行治療后，復查結果正常方可入院。選擇在月經后入院，月經周期的第3～7天施術，術前完善各種常規化驗及B超、ECG等診斷儀器檢查。

1.3 手術步驟

所有患者均采用腰硬聯合麻醉，麻醉開始時即給予1次廣譜抗生素靜滴圍手術期預防感染用藥。麻醉達成后，先取膀胱截石位，外陰、陰道、宮頸常規消毒后，將消毒過的Foley管從宮頸口插入超過內口，導管氣囊內注入5mL空氣以防導管滑脫，導管另一端連接20mL注射器，注射器內有含亞甲藍的生理鹽水。再取平臥位，常規消毒鋪巾后，取恥上橫切口長約5～6cm，切除原手術瘢痕組織，依次開腹。探查盆腔情況，對于輸卵管、卵巢周圍有粘連者，先予以分離后提位輸卵管出腹腔，檢查輸卵管形態及結扎部位，用2把微型組織鉗提起輸卵管瘢痕的兩端，向漿膜下注入生理鹽水，使漿膜層膨隆，11號銳刀平行方向切開漿膜層，暴露輸卵管，游離周圍漿膜層至輸卵管瘢痕兩端正常組織處，切除瘢痕組織約0.5～1.0cm，暴露出正常管腔粘膜，經傘端逆行插入硬膜外麻醉導管，導管經兩斷端處達宮角部做支架，術中助手以手指對捏輕柔固定支架以防滑脫[1]。固定好輸卵管兩吻合端后，用7-0無損傷快薇喬線縫合斷端4針。第1針先縫合正上方12點處輸卵管肌層，第2、3針分別縫合3點、9點處輸卵管肌層，第2、3針縫合完畢后縫合線剪留3cm，經吻合口下方鉗夾對側縫合線線尾，牽拉線尾至同側使吻合處輸卵管旋轉180°，使6點處斷端至12點處，第4針縫合正上方6點處輸卵管肌層，縫合完畢，使輸卵管復位，剪除第2、3針多余縫合線。修剪吻合處輸卵管漿膜層，用5-0無損傷快薇喬線間斷縫合漿膜層3-4針。同法處理對側輸卵管。術中依據輸卵管病損部位采取不同的吻合方法，包括40例峽部對峽部吻合術，3例峽部對壺腹部吻合術，1例峽部對間質部吻合術，8例壺腹部對壺腹部吻合術。另在術中發現結扎部位遠端不同程度積水5例，2例積水嚴重，積水處輸卵管組織較僵硬，均伴有不同程度的傘端粘連或閉鎖，術中同時行傘端整形，積水引流術。吻合完成后，經宮腔留置Foley管均勻緩慢推入亞甲藍生理鹽水，直視下觀察輸卵管輕度膨隆后通暢性，所有病例均可見亞甲藍溶液經傘端流出，對吻合口術有明顯液體滲漏者，加強縫合漿膜層1～2針，再次通液無滲漏。術畢用生理鹽水沖腹后，用3mL透明質酸鈉凝膠均勻涂抹于輸卵管吻合口處及其周圍組織，然后依次關腹。

1.4 術后處理

輸卵管的炎癥是吻合術成功與否的主要影響因素。術后常規應用廣譜抗生素5～7d，每日稀釋絡合碘棉球外陰擦洗2次，盡早下床活動，促進腸蠕動，減輕盆腔充血及粘連。術后第3、6天行輸卵管通液術，第3天術后第1次通液無阻力或稍有阻力但液體無返流，則第6天繼續行通液術；若第1次通液阻力較大或液體大量返流，且不可加壓猛推，宜停止操作，放棄第6天的通液術，因過多的宮腔內壓力傳遞至輸卵管腔，存在吻口裂開的可能。無論術后通液表現如何，常規以后每次月經干凈后3-7d行通液術，連續3個月經周期。通液用藥配伍：生理鹽水20mL，糜蛋白酶5mg，地塞木松5mg，硫酸慶大霉素8萬U。術后避孕3個月，3個月后指導受孕，堅持每3～6個月隨訪1次，隨訪期限2年。

2 結 果

2.1 手術后2年手術結局見表1。

表1 手術部位及手術結局

2.2 復通情況分析

52例患者在術后1-3個月復通48例，4例連續3個月通液檢查提示手術效果欠佳，該4例患者均在術后第6個月行子宮輸卵管造影術證實輸卵管阻塞不通，回顧分析檔案資料及手術過程，其中2例為重度輸卵管積水，傘端粘連伴組織僵硬，2例為結扎術后輸卵管長度較短，吻合術后長度＜5cm。總復通率92.3%。

2.3 復孕情況分析

在堅持隨訪的2年當中，術后6個月內妊娠12例，6個月～1年內妊娠23例，1～2年內妊娠10例，已成功分娩40例，3例發生早孕自然流產，2例正在妊娠中，復孕率86.5%。在對3例復通的未孕的患者進行進一步檢查中，發現2例年齡≥42歲，結扎時限較長，術后監測卵泡發育及排卵狀況較差，考慮與年齡偏大，卵巢去勢狀態，卵泡發育不良及受內分泌激素影響子宮內膜容受性差有關，另1例為30歲，未孕原因與免疫因素有關。上述3例患者轉生殖中心繼續治療。

3 討 論

經腹直視下行輸卵管吻合術亦有較高的復通率及復孕率，這與手術技巧密切相關。手術力求輕柔，需避免頻繁用血管鉗、組織鉗等鉗夾，擠壓輸卵管，其操作會損傷輸卵管系膜、粘膜、管芯及大小血管。切忌用紗布擦拭吻合處滲血面，可用含有0.25%肝素的生理鹽水不斷沖洗手術野[1]，對出血面可用手指輕輕壓迫，系膜血管出血可用5-0快薇喬線縫扎止血。切除輸卵管瘢痕的長度要適中，要保留足夠有效的輸卵管長度，要保持傘端的完整形，對于輸卵管積水伴傘端粘連閉鎖，及時給予整形及積水引流。在峽部與壺腹部吻合時，需斜切峽部吻合面，使峽部與壺腹部的橫截面相匹配。在縫合輸卵管肌層時縫線盡量不要穿透粘膜層，吻合口盡量平整粘膜不外翻，縫合漿膜層時針數不可過多過密，打結不可過緊，以免輸卵管在愈合生長過程中因活動受限形成扭曲或變形。

峽部與峽部的吻合術手術效果最好，與峽部的解剖有關，此處管腔近、遠端管徑相等，管腔小肌層厚，缺乏纖毛，層次清晰，出血少，手術易操作。壺腹部因管腔大，粘腹易外翻，且肌層薄，血管豐富較易出血，吻合較困難，復通率相對降低。

4例吻合術失敗的病例當中，2例輸卵管長度在吻合術后＜5cm，2例為重度輸卵管積水，傘端不同程度粘連閉鎖，積水輸卵管部位組織較僵硬。正常輸卵管長度8～14cm，在結扎術中過多剪除正常組織輸卵管使吻合術后的輸卵管有效長度縮短，其功能解剖失常，復通率低。一般長度在5m以上者復通及復孕率明顯高于5m以下者[2]，建議計劃生育工作者在進行輸卵管結扎術時，從計劃生育人文關懷角度考慮，選擇在峽部無血管區結扎，切除輸卵管長度1～1.5m為宜[3]，采用近端包埋技術，盡量保留輸卵管長度。輸卵管積水是慢性輸卵管炎的常見類型，粘膜細胞的分泌液積在管腔內而形成，積水中含有微生物、碎屑和毒性物質，使積水處輸卵管纖維化明顯，纖毛運動功能差，即使在吻合術中已行積水引流及傘端整形術，術后炎癥自身并未完全消退，影響持續存在，其潴留液體返流至吻合口處，造成組織粘連及梗阻，以致吻合術失敗[4]。

透明質酸鈉本身是人體及膚的構成之一，是人體內分布最廣泛的一種酸性黏液，存在于結締組織的基質中，具有良好的保濕作用。在術畢涂布于吻合吸其周圍組織，在手術表面形成保護層，延遲纖維蛋白的聚合，具有防止粘連發生的作用[5]。吻合術后早期通液可以及時了解輸卵管通暢情況，通液所用藥物具有消炎，控制瘢痕增生的作用，亦有預防粘連清除輸卵管遠端凝血塊的作用。術中透明質酸鈉凝膠的使用及術后的通液處置具有良好的治療診斷作用，為增加通暢度，提高復孕率起了良好的輔助作用。

在我國廣大的基層醫院，特別是尚未開展宮、腹腔鏡的醫院，良好的掌握吻合術手術技巧，做好術前、術后處理，連續對患者進行規范系統的隨訪指導，經腹直視下輸卵管吻合術仍不失為一種良好的復孕技術。

[1] 傅才英,吳佩煜,翁霞云.婦產科手術學[M].2版,北京:人民甲醫出版社,2007:441-446.

[2] 譚燕萍.輸卵管吻合術103例臨床分析[J].華廈醫學,2007,20(2): 271-272.

[3] 趙玉沛.計劃生育治療常規[M].北京:人民衛生出版社,2013:27.

[4] 張穎,韓向君.輸卵管因素原發不孕的研究進展[J].海南醫學,2010, 21(2):40-41.

[5] 徐明英.透明質酸鈉凝膠在預防婦科術后粘連的有效觀察[J].中國當代醫藥,2012,19(36):63.

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1671-8194（2013）34-0075-02