連續(xù)床邊腦電圖監(jiān)測對昏迷患兒預(yù)后的評估價值

姚擁華 陳 玲 白海濤 吳瑾準(zhǔn)*

（福建廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科，福建 廈門 361003）

連續(xù)床邊腦電圖監(jiān)測對昏迷患兒預(yù)后的評估價值

姚擁華 陳 玲 白海濤 吳瑾準(zhǔn)*

（福建廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科，福建 廈門 361003）

目的 探討連續(xù)腦電圖監(jiān)測對昏迷患兒預(yù)后的評估價值。方法 采用腦功能監(jiān)護(hù)儀對60例昏迷患兒進(jìn)行床邊腦電圖監(jiān)測（CEEG），Glasgow評分評估昏迷狀況，分析CEEG/Glasgow評分與預(yù)后的相關(guān)性。結(jié)果 28例（46.7%）II級腦電圖患兒全部預(yù)后良好轉(zhuǎn)歸；10例（16.7%）III級患兒預(yù)后良好轉(zhuǎn)歸2例，不良轉(zhuǎn)歸8例，無死亡；17例腦電圖IV級患兒（28.3%）預(yù)后不良轉(zhuǎn)歸2例，死亡15例；5例（8.3%）腦電圖V級患兒死亡5例。腦電圖與預(yù)后的Spearman等級相關(guān)系數(shù)為0.953，P＜0.001；腦電圖分級越高，Glasgow評分越低，并且Glasgow評分與預(yù)后相關(guān)，Spearman系數(shù)為0.84，P＜0.001。結(jié)論 連續(xù)床邊腦電圖檢測可實時反映腦功能的狀態(tài)，對昏迷患兒預(yù)后的評估有指導(dǎo)價值。

連續(xù)床邊腦電圖監(jiān)測；昏迷患兒；預(yù)后

昏迷屬于腦功能嚴(yán)重受損階段，是臨床危重癥，給患兒家人和社會帶來了巨大的心理壓力和沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。隨著醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的發(fā)展和對生命質(zhì)量的高要求，對昏迷患者預(yù)后的判斷愈發(fā)顯得重要，近幾年通過應(yīng)用腦電圖、腦干誘發(fā)電位等神經(jīng)電生理檢查，對患兒昏迷程度及預(yù)后評估有一定的臨床價值[1]，我們對2009年1月至2012年12月我院兒科重癥監(jiān)護(hù)中60例昏迷患兒早期進(jìn)行連續(xù)床邊腦電圖監(jiān)測（CEEG）?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月至2012年12月60例在我院兒科重癥監(jiān)護(hù)室住院的昏迷患兒，其中腦炎26例（暴發(fā)性腦干腦炎7例，病毒性腦膜腦炎14例，化膿性腦膜炎5例），窒息8例（溺水2例，喉梗阻3例，異物3例），心肺復(fù)蘇8例（心肌病3例，先天性心臟病術(shù)后1例，重癥肺炎4例），腦出血10例（血友病伴顱內(nèi)出血2例，腦血管畸形伴顱內(nèi)出血2例，晚發(fā)性維生素K1缺乏并顱內(nèi)出血6例），癲癇持續(xù)狀態(tài)8例（特發(fā)性癲癇4例，結(jié)節(jié)性硬化繼發(fā)癲癇2例，線粒體腦肌病繼發(fā)癲癇1例，腦發(fā)育不良繼發(fā)癲癇1例）。男35例，女25例。年齡2個月～14歲，平均5歲。排除精神疾病及藥物或低溫所致昏迷。

1.2 方法

采用美國尼高利公司的連續(xù)腦功能監(jiān)護(hù)儀。所有患兒均在入院后24～72h內(nèi)行連續(xù)床邊腦電圖監(jiān)測（CEEG）24h。電極位置是國際標(biāo)準(zhǔn)10/20系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)安放頭皮盤狀電極，采用Fp1-C3，F(xiàn)p2-C4,C3-T3，C4-T4，T3-P3，T4-P4,P3-O1，P4-O28個導(dǎo)聯(lián)，耳電極為參考電極。同時需監(jiān)護(hù)呼吸、血氧飽和度、心電、血壓。臨床評定包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查和Glasgow評分。

1.3 分析

圖1 不同分級腦電圖Glasgow評分均值比較

1.3.1 腦電圖檢查結(jié)果分級：腦電圖的分級標(biāo)準(zhǔn)參照Synek標(biāo)準(zhǔn)將腦功能分為5級[2]：①Ⅰ級：規(guī)律的α節(jié)律伴少量θ波，有反應(yīng)性。②Ⅱ級：支配性的θ活動，a：有反應(yīng)性，b：無反應(yīng)性。③Ⅲ級：彌漫性、規(guī)則或不規(guī)則的δ活動，有反應(yīng)性；a：高幅、節(jié)律性δ活動（150μV），有反應(yīng)性；b：紡錘波昏迷；c：低幅、彌漫不規(guī)則的δ活動，無反應(yīng)性（50μV）。④Ⅳ級：爆發(fā)-抑制，無反應(yīng)性；a：癲癇樣活動（陣發(fā)性或普遍性多棘波、尖波）；b：α昏迷；c：θ昏迷；d：低電壓EEG（＜20μV的δ波）。⑤Ⅴ級：等電位（＜2μV，靜息電位）。

1.3.2 臨床預(yù)后分級：按Pittsburgh[3]分級標(biāo)準(zhǔn)分為：良好轉(zhuǎn)歸（良好康復(fù)+輕度殘疾）、不良轉(zhuǎn)歸（重度殘疾+植物狀態(tài)）和死亡3個級別。以患者離開ICU為觀察時間的終點。

1.3.3 Glasgow評分標(biāo)準(zhǔn)：15分：正常；13分～14分：輕度昏迷；9分～12分：中度昏迷；3分～8分：重度昏迷；低于3分：腦死亡。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料采用Spearman Test方法進(jìn)行多個相關(guān)變量非參數(shù)檢驗。P＜0.05，認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義

2 結(jié) 果

2.1 CEEG監(jiān)測結(jié)果與Glasgow評分的相關(guān)分析，CEEG II級到V級患者，腦電圖分級越高，Glasgow評分越低，昏迷程度越重，具體如圖1所示，二者之間存在明顯的相關(guān)性，P＜0.01。

2.2 CEEG監(jiān)測結(jié)果與臨床預(yù)后的相關(guān)性分析：60例患者腦電圖分級：II級28例，占46.7%；III級10例，占16.7%；腦電圖IV級17例，占28.3%；，腦電圖V級5例，占8.3%。其預(yù)后與轉(zhuǎn)歸如表1所示；結(jié)果CEEG分級越高，預(yù)后越差，提示CEEG的監(jiān)測結(jié)果與昏迷的臨床預(yù)后有相關(guān)性。

表1 CEEG監(jiān)測結(jié)果與臨床預(yù)后

2.3 Glasgow評分與預(yù)后的相關(guān)性分析，如表2所示，Glasgow評分越高，預(yù)后越好，其中在9～14分的患兒，全部能夠治愈，不會發(fā)生不良轉(zhuǎn)歸和死亡現(xiàn)象，而對于3分的患兒， 預(yù)后通常很差。二者之間存在相關(guān)性，Spearman相關(guān)系數(shù)0.84，P＜0.001。

表2 Glasgow評分與預(yù)后的相關(guān)性

3 討 論

昏迷患兒可以由多種病因引起，如顱內(nèi)炎癥、代謝性疾病、顱腦出血、窒息和心肺復(fù)蘇后急性缺氧性腦病、腦血管病等多種病因引起，傳統(tǒng)的預(yù)后評估采用臨床觀察和Glasgow評分，雖然Glasgow評分與預(yù)后有良好的相關(guān)性，但很多國內(nèi)外專家認(rèn)為敏感性差，而且缺乏特異性，目前，腦電圖、腦干聽覺誘發(fā)電位等神經(jīng)電生理的檢查，在評價昏迷患兒中樞神經(jīng)功能和預(yù)后方面具有一定的臨床價值[4]。腦電圖是通過記錄大腦皮層神經(jīng)元自發(fā)放電活動來客觀表現(xiàn)的。無論由什么原因引起的昏迷，腦電圖的改變可反映腦功能的損傷程度及昏迷深度具有很好的相關(guān)性[5]。常規(guī)及動態(tài)腦電圖其局限性是受時間限制，不能同步實時發(fā)現(xiàn)患者的腦電變化，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的監(jiān)測相對滯后，不利于及時發(fā)現(xiàn)病情變化和評價治療效果，不適合PICU重癥患兒床邊腦功能檢測。而連續(xù)床邊腦電圖（CEEG）監(jiān)測是能及時地反映大腦皮層功能狀態(tài)的一種檢測手段[6]，大大提高了昏迷患兒神經(jīng)學(xué)預(yù)后的評估水平。CEEG監(jiān)測采用國際10/20 系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)安放頭皮盤狀電極，采用Fp1-C3，F(xiàn)p2-C4，C3-T3，C4-T4，T3-P3，T4-P4，P3-O1，P4-O28個導(dǎo)聯(lián)，導(dǎo)聯(lián)少，操作相對簡單方便，并且使用腦功能監(jiān)護(hù)儀采集圖形，抗干擾能力強，適合在PICU使用。研究發(fā)現(xiàn)腦電圖級別越高，昏迷越重，預(yù)后越不好；腦電圖級別越低，昏迷越輕，預(yù)后越好，具有很好的相關(guān)性[7]。本研究通過對60例兒科PICU中昏迷患者進(jìn)行Glasgow評分，并同步進(jìn)行連續(xù)床邊腦電圖（CEEG）監(jiān)測。CEEG分級與Glasgow評分呈負(fù)相關(guān)，CEEG分級愈高，Glasgow評分愈低，患者昏迷程度就愈深，病情愈重，預(yù)后越差。CEEG監(jiān)測能對昏迷患者是否存在腦死亡也可作出早期診斷。連續(xù)監(jiān)測的24h內(nèi)持續(xù)的出現(xiàn)平坦波且排除了低溫，鎮(zhèn)靜藥物和麻醉藥的影響后，可以作為腦死亡的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。同時進(jìn)行CEEG監(jiān)測還大大提高了癲癇樣活動的檢出率，尤其對臨床下的電發(fā)作。本例中一顱內(nèi)出血患兒，持續(xù)淺昏迷狀態(tài)，臨床未見明顯驚厥發(fā)作，同期腦電圖提示全導(dǎo)棘慢波節(jié)律發(fā)放，考慮非驚厥持續(xù)狀態(tài)，予安定靜推后，癲癇樣活動逐漸停止，患者神志也逐漸轉(zhuǎn)清。連續(xù)腦電圖監(jiān)測能及時發(fā)現(xiàn)非驚厥持續(xù)狀態(tài)，并確定發(fā)作類型，及時采用藥物干預(yù)，避免了驚厥本身引起的腦損傷，并可隨時監(jiān)測藥物治療效果及進(jìn)行預(yù)后評估。本組結(jié)果表明CEEG結(jié)果與臨床轉(zhuǎn)歸一致，對PICU中昏迷患兒的預(yù)后判斷方面有著肯定的價值，可以作為評估昏迷患兒治療效果和神經(jīng)學(xué)預(yù)后的可靠依據(jù)，值得進(jìn)一步臨床推廣。

[1] 儲微,溫曉紅.振幅整合腦電圖在監(jiān)測新生兒窒息中的應(yīng)用[J].中國兒童保健雜志,2011,19(11):1008-1010.

[2] 李鴻,張玉琴.動態(tài)腦電圖在重癥腦功能損傷預(yù)后評估中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)綜述,2010,16(7):1054-1056.

[3] The Hypothermia After Cardiac Arrest Study Group .Mild therapeutic hy-pothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest[J]. NEn-gl J Med.,2002,346:549-556

[4] 王秀霞,盧艷,張艷格,等.振幅整合腦電圖在新生兒缺氧缺血性腦病早期診斷中的意義[J].實用兒科臨床雜志,2011,26(20):1585-1587.

[5] 黃華品.動態(tài)腦電圖對昏迷病人的預(yù)后的評估價值中國[J].臨床康復(fù),2009,7(13):1932-1933.

[6] 劉麗嬌.動態(tài)腦電圖對昏迷患者預(yù)后的評估價值[J].中國實用醫(yī)藥,2012,7(18):53-54.

[7] Hellstr?m-Westas L.Monitoring brain function with aEEG in term asphyxiated infants before and during cooling[J].Acta Paediatr,2013,10 2(7):678-679.

The Prognostic Value of Continous Dynamic Electroencephalogram （EEG） in Comatose Neonates.

YAO Yong-hua, CHEN Ling, BAI Hai-tao, WU Jin-zhun
(Department of Pediatric, The First Affiliated Hospital of Xiamen University, Xiamen 361003, China)

Objectives To explore the prognostic value of Continous dynamic electroencephalogram (EEG) in comatose neonates.Methods Continous EEG were completed by brain function monitor with 60 cases of comatose neonates.Clinical outcome was evaluated using the modified Glasgow Outcome Scale, to analyze the relationships between CEEG/Glasgow grading and prognosis of neonates.Results 28 neonates (46.7%) with grade II EEG were cured with good prognoses.In all 10 neonates(16.7%) which were classified with grade III EEG, 2 cases werecured, 8cases were poor outcome, but without death. 2 cases were poor prognosis, and 15 died among the 17 neonates (28.3%) with grade IV EEG. However, 5 neonates (8.3%) with grade II EEG were died. Spearman correlation coefficients between electroencephalogram(EEG)electroencephalogram (EEG) and prognosis was 0.953,P＜0.001. The higher the EEG classification,the lower the Glasgow score,and Spearman correlation coefficients between them was 0.84,P＜0.001. Conclusion The detection of continuous EEG can reflect the state of brain function, and EEG might be of certain value in the evaluation of prognosis in comatose neonates.

Continous EEG; Comatose neonates; Prognosis

R445

B

1671-8194（2013）34-0026-02

*通訊作者