湖北典型地區重特大疾病多層次醫療救助體系研究

袁 悅，胡興琦

（1.湖北省最低生活保障管理辦公室，湖北 武漢 430079；2.長陽土家族自治縣民政局，湖北 宜昌 443500）

我國各項社會保障、社會福利制度已逐步建立，但城鄉低保、五保、低收入等困難群體基本醫療保險補償后的費用依然是家庭的沉重負擔。作為困難群體基本醫療保障制度的最后一道防線，重大疾病醫療救助必須承擔和發揮兜底的作用。湖北省長陽土家族自治縣積極探索重大疾病患者救助保障機制，破解重大疾病醫療救助難題，建立多層次的重大疾病救助體系，并建立專門幫扶大病困難群眾的公益性基金，使更多大病貧困家庭都能得到關愛和救助。

筆者于2012年8月到湖北長陽縣調研，通過查閱醫療救助文件材料，與醫療救助相關的民政、衛生、人保等部門相關人員座談，以及從醫療救助信息系統中獲取醫療救助數據，了解長陽縣重特大疾病醫療救助的情況工作部署、救助范圍與內容、資金收支來源、服務管理以及與相關保障制度的銜接情況等信息現報告如下。

1 長陽縣基本情況及多層次救助框架

1.1 社會經濟發展情況

長陽土家族自治縣是湖北省唯一一個集“老、少、山、窮、苦”為一體的民族自治縣和國家級貧困縣。2011年長陽縣人均GDP19 496元，在湖北省80個縣、市、區中排42位。城鎮居民人均可支配收入13 557元，農民人均純收入 4190元，分別僅相當于全國平均水平的62.2%和60.0%。2011年末長陽縣總人口41萬，農村人口占84%；少數民族人口占65.1%；貧困人口12.82萬，占35.76%，貧困人口年平均收入2300元。貧困人口所占比例大，同時社會保障水平較低，醫療救助意義重大。

1.2 多層次醫療救助體系的基本架構

長陽縣目前已經形成了多層次醫療救助體系，城鄉醫療救助制度從大類上可分為兩個層次：城鄉基本醫療救助和“大病關愛壹佰基金”的重特大疾病醫療救助，但“大病關愛壹佰基金”重特大疾病醫療救助本身就分為四個層次。

兩個層次醫療救助的救助對象并不一致，基本醫療救助的對象是依據身份界定的，即民政部門認定的醫療救助對象，主要有城鄉低保、城鎮“三無”、農村五保、孤兒、重點優撫對象等；第二層次重特大疾病醫療救助對象是根據醫療費用來界定的，即因病致貧的困難群眾，除民政救助對象外，還包括非民政救助對象中因病致貧者。

醫療救助對象依據醫療費用的高低“依次疊加”享受不同層次的醫療救助，對民政救助對象而言，救助資金首先資助其參加基本醫療保險，在獲得基本醫療保險補償基礎上根據是否患有指定的20種疾病來進行救助。其最多可依次享受5～6次的醫療救助，加上基本醫療保險的補償，就有6～7個層次的經濟風險保護機制。非民政救助對象中的因病致貧對象，在獲得基本醫療保險補償基礎上可以再疊加依次享受2次的醫療救助。其中，醫保部門負責實施基本醫療保險補償和大病關愛兩個層次；民政部門負責實施資助參保、基本醫療救助、重點醫療救助和特殊病種救助四個層次；大病關愛基金促進會負責壹佰基金救助一個層次，見表1。

表1 長陽縣多層次醫療救助體系

3 重特大疾病醫療救助制度

長陽縣于2009年5月整合多種社會資源，形成“大病關愛壹佰基金”，建立起由政府主導、民政牽頭、社會參與的重特大疾病醫療救助制度。按照“以自付醫療費用為主，兼顧所患病種”確定救助范圍和標準，多部門救助、多渠道籌資的原則，開展救助工作。

3.1 救助對象界定以費用為主，兼顧病種

“大病關愛壹佰基金”的重特大疾病醫療救助對象包括兩個方面：一是以醫療費用為主，結合家庭收入的方式界定的，包括發生大額醫療費用的民政救助對象和其他非民政救助對象但因病致貧者。即有長陽縣戶籍，參加了縣城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和農村新型合作醫療，醫療費用超過家庭年總收入 80%的因病致貧對象。二是兼顧了病種救助方式，對患有衛生部新農合規定的 20個病種的對象可享有第四層次的特殊病種救助。

3.2 救助方式與救助標準

重特大疾病醫療救助采用多部門協同救助，多層次疊加的救助方式。第一層次的大病關愛救助：民政救助對象的保險政策范圍內自付費用（政策范圍內總費用扣除基本醫療保險補償、商業保險賠付、醫療救助、社會捐贈等），達到10 000元（含10 000元）以上的，按照50%的比例給予救助；對因病致貧對象政策范圍內自付費用達到20 000元的，一次性救助5000元，超出20 000元以上的部分，按照 50%的比例再給予救助。所有救助對象的最高救助限額50 000元。

第二層次的重點醫療救助：這一層次救助只適用于民政救助對象。民政救助對象政策內自付費用經基本醫療救助和大病關愛救助后仍超過10 000元的，民政部門再按 50%的比例給予重點救助，最高救助限額為20 000元。

第三層次的壹佰基金救助：對通過上述各種保障和救助方式后，年政策內自付醫療費用總額仍然達到10 000元的民政救助對象和15 000元的因病致貧對象實施一次性社會慈善救助。對民政救助對象按以下標準救助（包含政策外的醫療費用）：年自付總費用（含政策外費用）在10 001至20 000元的部分，一次性救助40%；20 001至30 000元的費用部分，一次性救助50%；30 001至50 000元，一次性救助60%；50 000元以上的費用部分一次性救助70%。最高救助限額100 000元。對其他救助對象，目錄內的費用按50%救助，目錄外按30%救助，最高救助限額100 000元。

第四層次的特殊病種救助：對患有 20種重大疾病(本文所指20種重大疾病，特指國務院辦公廳明確的關于 2012年醫改工作任務要求開展大病保障和救助試點的病種，以下同)的民政救助對象經過以上三個層次的救助后其自付費用仍然超過醫療保險報銷后自付部分 30%的，民政部門再次對 30%以上的部分全額救助，不設封頂線，保證這些患者住院治療的自付部分的救助比例達到70%。對門診費用較高的患者參照住院救助政策執行。

3.3 資金籌集多元化

資金來源主要來源于：政府籌集和面向社會專項募集。主要籌資渠道有：一是政府及相關部門注入資金，主要包括基本醫療保障部門（縣醫保局和合管辦）用于大病關愛的資金，民政部門用于大病救助的資金，縣殘聯用于殘疾人康復的資金。二是大病關愛壹佰基金促進會每年向社會募集的慈善資金。三是按規定可以用于醫療救助的其他資金。四是基金形成的利息收入。

3.4 申報審批

根據重特大疾病醫療救助對象的申報審批流程，救助對象盡管可以享受多部門多層次的醫療救助，但只需提供一套材料則可，合管辦、醫保局或縣殘聯等有關相應部門受理后就會自動按照相關程序進行審批至完結，醫療救助金通過銀行劃撥至救助對象銀行卡中。

4 重特大疾病醫療救助制度的亮點

4.1 社會和各部門的資源得以整合

“大病關愛壹佰基金” 在政府的高度重視和主導下，整合了社會和多部門的資源形成。長陽縣重特大疾病醫療救助被納入縣委、縣政府的七大民生工程之中，成立了縣主要領導為組長的重特大疾病醫療救助領導小組，使得醫療救助工作由部門工作轉為政府工作，加大了資金籌集力度和工作力度及運行的協調性。

4.2 建立了醫療救助聯席會議制度

明確各聯席會議成員單位及其職責，制定了明確的工作規則，規定定期開會集中研究重特大疾病醫療救助工作。聯席會議制度實現了各部門集體辦公，一張審批表走到底，多項救助依次完成，有效簡化了救助對象的申報程序，提高了工作效率，同時也增加了各部門間有效溝通和協作，使得多層次救助工作能夠有序運行。

4.3 統一制度架構，實現多渠道資金有序次第救助

重特大疾病醫療救助資金雖來源于多個部門，但多個渠道的資金實現了有序銜接，次第救助，避免了各自為政分散救助的方式，有效提高了資金的救助效果，避免了重復救助，真正減輕了救助對象疾病經濟負擔。

4.4 將慈善資金納入制度化救助序列

社會慈善是現行醫療保障制度之外能夠給困難群眾提供救助的重要途徑，但目前慈善救助大多是零散的，非系統化的。長陽縣的突破之處在于將慈善資金納入制度化醫療救助序列，使得慈善救助能夠和已有的醫療救助制度有效銜接，相互補充。長陽縣成立了“大病關愛壹佰基金促進會”，并設立了“壹佰基金”，號召全縣干部職工每人每年至少捐款100元。2011年壹佰基金促進會專項募集捐款268.5萬元，為重特大疾病救助對象提供了第三層次的救助。

4.5 以費用為主兼顧病種的救助方式較好

長陽縣在多層次的救助體系下，對民政救助對象和因病致貧對象設置了不同的起付線補償標準，在不同層次予以補償，醫療費用越高，補償比例也相對越高；對目錄外的費用進行了一定比例的救助，一般病種最高救助達17.6萬元， 患20種重大疾病的所有救助對象不設救助封頂線，在制度設計上，優先保障了最困難群體的就醫問題，更好的體現了醫療保障體系的公平性。

對超過一定限額醫療費用進行救助，能夠起到減輕重大疾病患者疾病經濟負擔的作用。在此基礎上，選擇部分具有較好的成本效益的特殊病種，對超高額的醫療費用再次補償，既實現了重大疾病醫療救助的公平性，又提高了救助資金使用效益。湖北長陽縣的多層次救助體系是這方面的典型，其公平性較好，不易發生單純病種救助所引起的社會矛盾。該方法如果能夠對支付方式進行有效管理，合理控制患者過度需求和醫生的誘導需求，是比較理想的重大疾病救助實施路徑。

5 重特大疾病醫療救助制度的不足

5.1 因病致貧對象難以界定

重特大疾病救助的部分救助對象是因病致貧的困難群眾，而“致貧”的具體條件缺少明確的規定。因此，實踐中的因病致貧實際上難以界定，往往是單純地根據自付醫療費用來判斷是否符合重特大疾病醫療救助的條件，這有悖于醫療救助是救助困難群眾或因疾病陷入困難的群眾的初衷。

5.2 救助資金的可持續性難以保證

長陽縣“大病關愛壹佰基金”的建立與資金的募集實際上得益于政府的強力支持，而并不是制度化的籌資機制，能否在以后較長的時期持續地募集足夠的資金還是未知數。慈善募集的資金相對不穩定，救助資金的可持續性不一定能保證，需要考慮利用其他更穩定的籌資渠道。如依靠慈善基金，能否找到有力的持續地資金募集方法是關鍵。

5.3 救助資金沒有實現實質性整合

雖然長陽縣多個渠道的救助資金在救助層次上有所銜接，但對于不同的救助人群和救助水平，在不同層次和部門的救助資金還是由各單位各自管理，救助資金并沒有進行實質性的整合使用，使得整體基金的風險分擔能力減弱，不利于科學設計救助水平和救助資金的統籌使用。

6 對完善救助制度的建議

6.1 拓寬籌資途徑，統籌資金使用

通過多方籌資建立多渠道籌資來源，能夠為重大醫療救助政策的實施提供有效的資金保障。除政府用于救助的專項資金外，還可以通過社會募捐等方式籌集大量資金。重大疾病醫療救助作為兜底政策，必須建立在基本醫保、醫療救助、慈善救助機制等多種政策制度的有效銜接基礎之上。

6.2 在資源有限的條件下，優先保障困難群體

醫療救助的制度特性決定了其必須優先保障最需要救濟的群體，也就是說，最貧困、疾病費用最高的社會群體應該得到更高的救助[1]。在這樣的前提下，可以考慮先取消病種限制，優先保障困難群體，在資金能夠滿足困難群體的基礎上，再考慮擴大救助人群的范圍，逐步擴展到高費用患者救助，實現更大范圍的醫療救助[2]。隨著自付費用增加，應該設置更高的救助比，以體現醫療保障體系的公平性。而對于民政救助對象和擴展后的重大疾病患者在重大疾病醫療救助時，前者救助比例可以高于后者，提高救助公平和效率。

6.3 逐步實現一站式救助，滿足重大疾病救助需求

重大疾病醫療救助患者更多流向縣外機構，對于這些負擔重的患者，實現一站式救助意義更大。民政部門需要進一步加強協調能力，隨著基本醫療保險制度和醫療救助制度覆蓋面不斷擴大，在新的開放式多層次以及即時結算銜接模式下，重大疾病救助制度必須與基本醫療保險制度在組織管理、制度設計和服務管理上有效銜接并和醫療機構加強合作；加強對定點醫療機構的監管，避免和防范醫療機構誘導需求和醫療救助對象道德風險，可以考慮和衛生部門合作進行醫療監管、采取醫療保障統一藥品目錄、實行廣泛的社會監督措施等；改進信息系統，在人員認證上不斷更新完善，保證當年受理的新增救助對象能夠即時參加新農合或城鎮居民醫保，保障救助對象權益。因此，可以考慮與衛生、人力資源社會保障合作建立統一開發的信息系統，通過資源共享的銜接方式，實現無縫銜接，及時掌握救助對象的基本醫保和醫療救助信息，提高管理效率，統一協調、統籌規劃。

[1] 鄧練兵,徐 寧,王保真.我國城鄉地區醫療救助政策分析及改進[J].中國衛生經濟,2010,29(5)：20-22.

[2] 劉曉紅,郭健美.農村低保邊緣群體醫療救助研究[J].中國衛生經濟,2011,30(5)：32-34.