兩種抗體同時陽性的急進性腎小球腎炎1例

李艷琴，邢雪梅，沈 鋼，張 軍（西安交通大學醫(yī)學院附屬三二〇一醫(yī)院檢驗科，陜西漢中 723000）

急進性腎小球腎炎（RPGN）是一組表現(xiàn)為血尿、蛋白尿及進行性腎功能減退的臨床綜合征，腎活檢病理通常表現(xiàn)為新月體腎炎。根據(jù)免疫病理特征可分為3型：Ⅰ型為抗腎小球基底膜（GBM）抗體型，抗GBM抗體陽性；Ⅱ型為免疫復合物型；Ⅲ型為寡免疫復合物型；因80%的Ⅲ型RPGN患者常合并有抗中性粒細胞抗體（ANCA），故又稱ANCA相關性腎小球腎炎［1］。本院于2012年5月收治了1例anti－GBM和ANCA同時陽性的RPGN的患者，作者對此進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者，女，58歲，以惡心、納差10d入院，于1個月前上呼吸道感染出現(xiàn)干咳，胸骨后疼痛，持續(xù)3周，拍胸片提示“支氣管炎”，當?shù)蒯t(yī)院給予“頭孢拉定4.0g/d，阿奇霉素0.5g/d”治療10d后咳嗽癥狀緩解，但繼而出現(xiàn)惡心，上腹部飽脹感，食欲差，體質量1個月內減輕約5kg，無發(fā)熱，無腹痛腹瀉，無尿頻尿急，無水腫、肉眼血尿、泡沫尿，無高血壓，無糖尿病病史等。體格檢查：血壓125/80mm Hg，心率68次/分，呼吸18次/分，體溫37.1℃，心肺、腹部、神經(jīng)系統(tǒng)等檢查未見明顯異常，雙下肢無水腫。

1.2 輔助檢查 血常規(guī)檢查顯示，白細胞（WBC）5.3×109/L，紅細胞（RBC）2.6×1012/L，血紅蛋白（Hb）82.0g/L，血小板（PLT）238×109/L；肝腎功能檢查示清蛋白（ALB）29.8 g/L，丙氨酸氨基轉移酶3.0U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶15.1 U/L，膽固醇（TC）7.23mmol/L，肌酐（Cr）509.6μmol/L，尿素氮（BUN）19.7mmol/L，24h尿量約1 000mL，24h尿蛋白定量553.50mg，微量總蛋白（m－TP）369.0mg/L。尿常規(guī)檢測示隱血＋，尿蛋白＋；C反應蛋白28.1mg/L，紅細胞沉降率（ESR）135mm/h，補體（C3）0.84g/L。

2 結 果

腎臟B超顯示左腎大小約10.5cm×5.0cm，右腎大小約9.6cm ×5.1cm。自身抗體結果：抗核抗體±（1∶100），ANCA＋＋＋（1∶100，核周型），髓過氧化物酶＋＋＋，酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）289.32RU/mL，anti－GBM＋＋＋（＞1∶100），熒光免疫結果見圖1，ELISA 150.81RU/mL。腎活檢示5個腎小球，免疫熒光顯示IgG＋＋IgM－IgA－C3＋＋C1q－FRA－呈細顆粒狀沉積于毛細血管壁，光鏡可見3條腎皮質，8個腎小球，5個細胞性新月體伴部分節(jié)段性纖維素樣壞死、1個細胞纖維性新月體、1個小細胞性新月體形成，另1個腎小球系膜細胞和基質輕度增生；腎小管上皮細胞空泡及顆粒性變性；腎間質水腫，可見大量淋巴及單核細胞浸潤，小動脈管壁增厚。腎活檢結果見圖2。

圖1 anti－GBM熒光免疫結果

圖2 腎活檢結果

治療：住院期間采用甲潑尼龍琥珀酸鈉500mg/d連續(xù)沖擊3d，后改為40mg/d連續(xù)沖擊5d。患者因經(jīng)濟原因要求出院，未行血漿置換療法，出院時查 BUN 24.8mmol/L，Cr 653.1μmol/L。后期跟蹤隨訪，患者在上一級醫(yī)院進行血漿置換治 療，1 個 月 后 復 查 BUN 16.32mmol/L，Cr 202.4 mmol/L，ESR 3mm/h，WBC 8.32×109/L，RBC 3.65×1012/L，Hb 123.9g/L，PLT 197×109/L，C3 0.9g/L，病情穩(wěn)定，未見復發(fā)或惡化。繼續(xù)隨訪觀察。

3 討 論

RPGN患者抗anti－GBM和ANCA同時陽性的病例首次報道于1989年［2］，隨后國內也 陸續(xù)有報道［3－4］。anti－GBM 和ANCA同時陽性的概率大約是25%～47%［5－6］，發(fā)病人群以中老年女性為主。本例患者年齡和性別與DE Zoysa等［5］的研究相一致。RPGN患者約有半數(shù)以上有呼吸道感染的前驅病史，本例患者入院前1個月先有上呼吸道感染病史，后出現(xiàn)消化道癥狀，貧血，血尿，蛋白尿，短期內血Cr升高，腎功能進行性惡化，B超顯示雙腎大小正常，但腎功能異常，無糖尿病病史，無慢性腎病史，無腎毒性藥物服用史。患者腎活檢中8個腎小球有5個（62.5%）呈現(xiàn)節(jié)段性纖維素樣壞死，1個細胞纖維性新月體，自身抗體檢查anti－GBM和ANCA均陽性，符合RPGN的診斷。

Ⅰ型RPGN是IgG、C3呈線條狀沉積于腎小球毛細血管壁，anti－GBM陽性，Ⅲ型RPGN是ANCA相關性腎炎，本例患者的IgG、C3呈細顆粒狀沉積于腎小球毛細血管壁，GBM和ANCA均陽性，不能確定本例患者的“雙陽性”是屬于Ⅰ型RPGN還是Ⅲ型RPGN。曾在1996年Glassock建議將anti－GBM和ANCA同時陽性的腎炎定義為Ⅳ型RPGN。可能因為ANCA相關性的RPGN發(fā)病率比GBM型RPGN要高，有學者認為anti－GBM和ANCA同時陽性的患者是ANCA相關性的腎小球腎炎先出現(xiàn)，隨后才是anti－GBM性腎小球腎炎［6－7］。

ANCA或anti－GBM是否陽性與RPGN患者的預后目前也沒有定論。Rutgers等［6］的研究顯示，血清ANCA陽性、anti－GBM陽性與ANCA和anti－GBM同時陽性的患者相比，Cr水平分別是381.3、732.1和762.6mmol/L，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。透析后1年腎功能的存活率分別是65%、15%和10%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。也有持不同觀點的，Bosch等［8］認為ANCA和anti－GBM同時陽性的患者預后要比前二者更好。Cui等［9］的研究顯示，患者發(fā)病年齡越大，尿蛋白含量越低，Cr水平越低，腎損害的程度相對更輕。

目前國內外公認的對RPGN有效的治療方法為糖皮質激素沖擊加血漿置換或免疫吸附兩種方法，可以有效清除血液中的致病性抗體，緩解癥狀，并降低血BUN、Cr［10］。本例患者甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊僅控制了病情進展，出院時查BUN和Cr并沒有降低，分析這可能與患者未進行血漿置換治療有關。隨后隨訪得知患者在上級醫(yī)院進行了血漿置換治療，1個月后復查血Cr降到202.4mmol/L，臨床療效達到部分緩解標準。

總之，對RPGN宜盡早進行腎活檢和血清學自身抗體檢測，做到早期診斷并采取積極有效的治療措施，提高腎功能的存活率，降低病死率。

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