恙蟲病早期誤診的原因分析

邱 慶

（廣西北流市西埌鎮中心衛生院，廣西 北流 537405）

恙蟲病早期誤診的原因分析

邱 慶

（廣西北流市西埌鎮中心衛生院，廣西 北流 537405）

目的分析恙蟲病的臨床特點及誤診原因，以提高早期診斷率。方法回顧分析15例誤診病例的臨床資料。結果32例恙蟲病患者入院時有15例被誤診為其他疾病，誤診率為46.9%(15/32)，該病易誤診為急性呼吸道感染性疾病、支氣管炎、肺炎、敗血癥、腹股溝淋巴結炎和腦炎等。結論誤診原因主要：①臨床醫師對本病流行病學資料不了解；②沒有進行祥細的體格檢查；③癥狀、體征不典型；④對血清學檢查變形桿菌OXk陽性率出現的規律認識不足。因此，加強對醫務人員的恙蟲病知識培訓，特別加強對發熱原因不明患者的檢查，才能減少恙蟲病誤診、漏診。

恙蟲??；誤診；原因；分析

恙蟲病主要散發于我國東南沿海及西南地區。近年來，由于農村經濟衛生條件較差，鄉鎮醫院收治恙蟲病逐年增多，因其早期癥狀及體征復雜多變，且臨床醫師經驗缺乏，所以極易誤診?，F將對2010年1月至2012年12月收治32例恙蟲病患者進行總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料

32例恙蟲病患者均來自農村，男17例，女15例，年齡6～78歲，青壯年為主。一年四季均有發病，其中6～10月份占88.3%。所有病例發病前1～3周有田間或草地接觸史。多數自發病后7d內就診。

1.2 診斷標準

所有病例均符合《實用內科學》第13版的診斷標準[1]。

1.3 臨床表現

突發起病，畏寒、高熱、頭痛、全身痛、面部潮紅、結膜充血、咳嗽、胸痛，體溫最高在39～40.5℃，多為稽留熱或弛張熱。15例出現咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀。其他癥狀見表1。

表1 癥狀及體征(n，%)

1.4 體征

所有患者均有焦痂：1枚者24例，2枚者8例。多發生在隱蔽部位。主要分布依次在腹股溝、會陰、腋窩、國窩和前胸部。其他體征見表1。

1.5 實驗室檢查

血常規：血白細胞4～10×109/L者17例，白細胞＞10×109/L者8例，白細胞＜4×109/L者7例，尿蛋白（+-～+++）者9例，肝功：丙氨酸轉氨酶升高者10例，胸片：兩肺有小片狀模糊影者4例。

1.6 誤診情況

恙蟲病誤診率非常高，占全部病例的46.9% (15/32)。發病第1周誤診率為34.4%(11/32)， 第2周誤診率為12.5%(4/37)，＞2周誤診率為3.1% (1/32)。本組誤診15例，曾在門診就診，經常規治療無效而住院，誤診為上呼吸道感染6例，支氣管炎4例，肺炎2例，敗血癥、腹股溝淋巴結炎和腦炎各1例。見表2。

表2 15例恙蟲病被誤診的疾病種類（n，%）

2 結 果

治療與轉歸：本組患者被確診后，給予阿奇霉素治療，成人0.5g/d，兒童5～10mg/(kg·d)，靜脈滴注射，1次/天，體溫正常后改口服，成人0.5g/d，兒童5mg/(kg·d)，1次/天，連續3d。復查血常規、尿常規、肝功及胸片均恢復正常，治愈率達100%。

3 討 論

恙蟲病是由恙蟲病立克次體引起的一種急性自然疫源性傳染病。鼠類是主要傳染源，恙螨是唯一的傳播媒介。其基本病理變化為血管周圍炎、小血管炎以及小血管血栓形成[2]，由立克次體的毒素所引起。當人們被受感染的恙螨幼蟲叮咬后，恙蟲立克次體乃由咬傷處直接或經淋巴管進入血循環，引起全身器官病變。臨床特征為恙螨叮咬潮濕且有汗味部位，形成潰瘍或焦痂、高熱、皮疹、淋巴結腫大、肝脾大及周圍血液白細胞數減少[3]。臨床表現多樣化、復雜化，導致該病早期誤診的情況非常普遍。最常被誤診的疾病為急性上呼吸道感染，占所有被誤診病例的40.0% (6/15)；其次可被誤診為支氣管炎、肺炎、敗血癥、腹股溝淋巴結炎和腦炎。分析原因有：

3.1 醫師對恙蟲病認識不足

首診醫師對恙蟲病的流行病學特點及復雜多樣的臨床表現認識不足，警惕性不高。恙蟲病以秋冬季傳染病為主，恙螨為主要傳播媒介，黑線姬鼠為主要傳染源，人在野外活動、接觸恙螨后發病[4]。恙蟲病早期以急性發熱、高熱、咳嗽為主要特點，癥狀與呼吸道感染相似，而秋冬季后呼吸道感染病例增加，本組誤診急性上呼吸道感染6例，支氣管炎4例，可證明此點。

3.2 體格檢查不仔細

秋冬季節氣候已轉冷，患者暴露不方便，特別是焦痂或潰瘍部位在腋窩、腹部、外生殖器、肛門、腹股溝，患者查體不接受，無法發現特異性焦痂或潰瘍，導致臨床誤診。

3.3 癥狀、體征不典型

恙蟲病的皮膚潰瘍和焦痂，一般出現于發病后3d以內，如果在發病后3d內沒有特征性的潰瘍和焦痂出現，可能容易被次要癥狀和體征掩蓋而誤診為其他疾病。另外年老體弱者對疾病的反應能力、免疫功能均低下，對恙蟲病毒素作用反應差[1]，其癥狀體征表現不典型，容易造成誤診。

3.4 對外斐試驗認識不足

患者的血清可與變形桿菌抗原發生凝集反應，為目前診斷恙蟲病廣泛應用的血清學檢查方法。血清學檢查中變形桿菌OXk陽性最早出現于第4日，第1周約1/3陽性，第2周末約60%，第3、4周高達80%～90%，變形桿菌OXk陽性率的出現隨病程逐漸升高。發病后給予抗生素治療，滴度可延遲出現，有10%的患者始終變形桿菌OXk陰性。在第1周內僅9例陽性，陽性率為28.13%。臨床醫師過分看重外裴反應結果，導致誤診。故OXk陰性亦不能排除恙蟲病，應多次復查。

本文通過回顧性分析15例恙蟲病患者的臨床資料，發現臨床誤診病例中在早期均有恙蟲病的臨床特點。因此筆者認為，首先加強對醫務人員的恙蟲病知識培訓，提高對本病的認識。其次認真、祥細對患者進行體格檢查，注意皮膚有否皮疹、焦痂或潰瘍及淋巴結特別是腹股溝會陰外生殖器等隱蔽且患者羞于啟齒部位。對于不明的原因發熱患者，不論是否在恙蟲病的流行季節，在應用抗生素無效時，應首先考慮到可能是恙蟲病。對高度懷疑而無典型癥狀者應給阿奇霉素，可進行診斷性治療及反復多次檢查外斐反應（OXK），以利于早期確診。

[1] 陳灝珠,林果為.實用內科學[M].13版.北京:人民衛生出版社, 2009:202-224.

[2] 彭文偉.傳染病學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2003:118-121.

[3] 楊紹基,任紅.傳染病學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2008: 134-139.

[4] 李靜,李曉燕,劉運喜.我國恙蟲病流行病學及其傳播媒介研究進展[J].實用預防醫學,2005,12(5): 1251-1253.

R376+.2

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1671-8194（2013）12-0110-02