重型顱腦創(chuàng)傷并發(fā)大面積腦梗死的成因及外科治療探討

杜德運(yùn) 王曉英

（山東省莒縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 莒縣 276500）

重型顱腦創(chuàng)傷并發(fā)大面積腦梗死的成因及外科治療探討

杜德運(yùn) 王曉英

（山東省莒縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 莒縣 276500）

目的探討重型顱腦創(chuàng)傷并發(fā)大面積腦梗死的成因及外科治療效果。方法回顧性分析了2006年6月至2012年6月入住我院的36例重型顱腦創(chuàng)傷合并大面積腦梗死患者的臨床資料，采用單因素與Logistic多元回歸分析的方法，對(duì)引起該病的因素進(jìn)行探討，然后采用外科手術(shù)對(duì)其進(jìn)行治療。結(jié)果①單因素分析結(jié)果：重型顱腦創(chuàng)傷并發(fā)大面積腦梗死發(fā)病與瞳孔變化、GCS評(píng)分、年齡、合并傷、圍手術(shù)期血壓、中線移位以及環(huán)池狀態(tài)等因素有關(guān)（P＜0.05）；②Logistic多元回歸分析結(jié)果：瞳孔散大與圍手術(shù)期低血壓可能是引起重型顱腦創(chuàng)傷合并大面積腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；③治療結(jié)果：12例死亡，剩余24例出院后隨訪2～18個(gè)月，平均（9.3±0.8）個(gè)月，恢復(fù)良好16例，8例中至重殘。結(jié)論重型顱腦創(chuàng)傷并發(fā)大面積腦梗死的成因可能為瞳孔散大及圍術(shù)期血壓低；該病可能會(huì)導(dǎo)致進(jìn)一步地重腦損害，應(yīng)該對(duì)其進(jìn)行早期、及時(shí)地診斷，并采取綜合治療，能夠明顯改善患者的生存質(zhì)量及預(yù)后。

重型顱腦創(chuàng)傷；大面積腦梗死；外科治療；生存質(zhì)量

顱腦損傷已經(jīng)發(fā)展成為當(dāng)前一種危害性最大的疾病，尤其是重型顱腦損傷，患者的病死率以及致殘率非常高，且預(yù)后也較差，這是神經(jīng)外科疾病診治過(guò)程中的一個(gè)重點(diǎn)與難點(diǎn)，是國(guó)內(nèi)外神經(jīng)外科醫(yī)師所面臨的一個(gè)主要問(wèn)題[1-3]。而大面積腦梗死是顱腦損傷患者臨床較為少見(jiàn)的并發(fā)癥，因此會(huì)進(jìn)一步加重腦損傷的程度，在很大程度上提高了患者的病死率以及致殘率，嚴(yán)重地影響了患者預(yù)后以及生活質(zhì)量[4]。本文首先對(duì)重型顱腦創(chuàng)傷并發(fā)大面積腦梗死的成因進(jìn)行了分析，然后采取外科治療，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究資料源于2006年6月至2012年6月入住我院的36例重型顱腦創(chuàng)傷合并大面積腦梗死患者的臨床資料，其中男性22例，女性14例；年齡15～78歲，平均（49.9±12.0）歲；入院GCS評(píng)分：3～8分23例，9～12分13例；入院時(shí)雙側(cè)瞳孔散大11例，一側(cè)瞳孔散大8例，瞳孔正常17例；CT影響特征：環(huán)池消失25例，環(huán)池受壓11例；中線移位≥15mm 6例，≥10mm、＜15mm 8例，≥5mm、＜10mm 7例，＜5mm 15例。圍手術(shù)期合并低血壓19例，傷后血小板計(jì)數(shù)≤80×109/L 20例，圍手術(shù)期血漿D-二聚體升高（＞500μg/L）28例。發(fā)生動(dòng)脈血腦梗死16例，靜脈血腦梗死20例。

1.2 方法

1.2.1 影響因素分析

將患者的性別、年齡、瞳孔變化、入院GCS評(píng)分、環(huán)池狀態(tài)、中線移位、圍手術(shù)期血壓、損傷后血小板計(jì)數(shù)、D-二聚體、脫水劑使用情況等指標(biāo)進(jìn)行量化及貶值。

1.2.2 外科治療方法

本組患者均在傷后2～10h之內(nèi)行腦挫裂傷清剖術(shù)與血腫清除術(shù)、去大骨瓣減壓術(shù)。傷后或者術(shù)后第一天常規(guī)復(fù)查CT，發(fā)現(xiàn)梗死時(shí)間：＜24h 6例，24～48h 11例，49～72h 8例，＞72h 11例。本組所有患者梗死面積直徑均為3.5cm以上。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究中的數(shù)據(jù)均由SPSS15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析，計(jì)量數(shù)據(jù)采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，組間差異以P＜0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 重型顱腦創(chuàng)傷合并大面積腦梗死的影響因素分析

主要采用單因素與Logistic多元回歸分析兩種方法，對(duì)該病的影響因素進(jìn)行分析，得出如表1與2所示的結(jié)果。

2.2 臨床治療效果

12例死亡，剩余24例出院后隨訪2～18個(gè)月，平均（9.3±0.8）個(gè)月，恢復(fù)良好16例，8例中至重殘。

3 討 論

重型顱腦損傷具有高致殘率、高病死率的特點(diǎn)[5,6]。其一旦并發(fā)大面積腦梗死，將進(jìn)一步加重腦損害，直接影響患者預(yù)后。關(guān)于大面積腦梗死目前尚無(wú)明確定義。一般認(rèn)為，外傷性大面積腦梗死是指發(fā)生于顱腦外傷后的梗塞灶＞4cm2，或超過(guò)大腦半球平均面積的2/3的梗塞，可位于1個(gè)或多個(gè)腦葉。近年來(lái)由于CT的廣泛應(yīng)用，外傷性腦梗死的診斷率明顯提高。外傷性腦梗死預(yù)防與治療的重點(diǎn)：①維持出入最平衡，保持腦組織的正常灌注壓，抗休克和降低顱內(nèi)壓治療并重。②盡快消除顱內(nèi)占位對(duì)腦組織的壓迫，手術(shù)時(shí)充分考慮術(shù)后繼發(fā)腦水腫的可能性，為其預(yù)盛足夠空間，充分去骨瓣減壓甚至內(nèi)減壓。③避免手術(shù)對(duì)血管的肓接損傷。

本組患者絕大多數(shù)大面積腦梗死發(fā)生在顱內(nèi)剖傷重、顱內(nèi)壓增高顯著以及膿組織移位明顯的患者之中。梗死的部位多發(fā)生在與顱內(nèi)原發(fā)創(chuàng)傷同側(cè)相鄰的腦組織之中，提示腦梗死患者的發(fā)生于局部壓力升高呈現(xiàn)出顯著性的關(guān)系。大多數(shù)腦梗死患者是于手術(shù)減壓之后CT復(fù)查時(shí)被證實(shí)，究其原因，可能為手術(shù)之前大量脫水利尿，血液濃縮，圍術(shù)期血壓降低，促凝血類藥物的大量使用，加上原發(fā)性腦血管損傷以及腦移位血管牽拉扭曲等均能夠促進(jìn)腦梗死癥狀的發(fā)生。

由本研究結(jié)果顯示，單因素分析結(jié)果：重型顱腦創(chuàng)傷并發(fā)大面積腦梗死發(fā)病與瞳孔變化、GCS評(píng)分、年齡、合并傷、圍手術(shù)期血壓、中線移位以及環(huán)池狀態(tài)等因素有關(guān)（P＜0.05）；Logistic多元回歸分析結(jié)果：瞳孔散大與圍手術(shù)期低血壓可能是引起重型顱腦創(chuàng)傷合并大面積腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；經(jīng)外科治療，得出如下結(jié)果：12例死亡，剩余24例出院后隨訪2～18個(gè)月，平均（9.3±0.8）個(gè)月，恢復(fù)良好16例，8例中至重殘。

表1 重型顱腦創(chuàng)傷合并大面積腦梗死的單因素分析結(jié)果

表2 重型顱腦創(chuàng)傷并發(fā)大面積腦梗死Logistic多元回歸分析結(jié)果

綜上所述，重型顱腦創(chuàng)傷并發(fā)大面積腦梗死的成因可能為瞳孔散大及圍術(shù)期血壓低；該病可能會(huì)導(dǎo)致進(jìn)一步地重腦損害，應(yīng)該對(duì)其進(jìn)行早期、及時(shí)地診斷，并采取綜合治療，能夠明顯改善患者的生存質(zhì)量及預(yù)后。

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[2] 田輝,吳鐵軍,張連群,等.重癥顱腦損傷患者腦氧利用率的臨床研究[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2004,16(4):223-225.

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Causes and Surgical Therapy of Severe Traumatic Brain Injury Complicated by Massive Cerebral Infarction

DU De-yun, WANG Xiao-ying

(Department of Neurosurgery, Juxian People′s Hospital in Shandong, Juxian 276500, China)

ObjectiveTo investigate the severe traumatic brain injury concurrent causes and surgical treatment of massive cerebral infarction.Methods36 cases of patients with severe traumatic brain injury merger massive cerebral infarction were analyzed during 2006.7～2012.7, and the single factors’ analysis and Logistic analysis were used to discuss the influential factors of this disease, and then the treatment of surgery was used.Results①single-factor analysis results: severe traumatic brain injury complicated by a large area of cerebral infarction and pupillary changes, GCS score, age, associated injuries, perioperative blood pressure, midline shift, as well as factors such as ambient cistern status (P＜0.05); ②Logistic multiple regression analysis: mydriasis and perioperative hypotension may be an independent risk factor for causing severe craniocerebral trauma with massive cerebral infarction; ③treatment results: 12 deaths, and the remaining 24 cases of post-discharge follow-up of 2 to 18 months, on average (9.3 ± 0.8) months, good recovery in 16 cases, eight cases of severe disability.ConclusionThe concurrent massive cerebral infarction causes severe traumatic brain injury may mydriasis large and perioperative blood pressure; disease may lead to further heavy brain damage, and should be carried out early and timely diagnosis and comprehensive treatment can significantly improve the patient's quality of life and prognosis.

Severe traumatic brain injury; Massive cerebral infarction; Surgical treatment; Quality of life

R743.33

B

1671-8194（2013）12-0026-02