急性失代償性心力衰竭的利尿劑治療與護理觀察

寇金英趙施竹

（1 河南省直屬機關第一門診部，河南 鄭州 450003；2 河南煤化集團鶴壁煤業醫院內科，河南 鶴壁 458000）

急性失代償性心力衰竭的利尿劑治療與護理觀察

寇金英1趙施竹2

（1 河南省直屬機關第一門診部，河南 鄭州 450003；2 河南煤化集團鶴壁煤業醫院內科，河南 鶴壁 458000）

目的 觀察急性失代償性心力衰竭利尿治療的效果和護理方法。方法 200例急性失代償性心力衰竭患者，隨機分2組：（A）小劑量組（靜脈呋噻米劑量相當于全天口服的袢利尿劑的量以呋噻米換算）；（B）高劑量組（全天總用量相當于口服總量的2倍，以呋噻米換算計算）。48h后可根據情況加以調整，根據個體情況及不同組別制定護理措施。結果 大劑量組患者48h后轉換為口服者較小劑量組為多（45%比15%，P＜0.01），相反，小劑量組48h增加劑量的50%者顯著多于大劑量組（25%比10%，P＜0.05）。72h袢利尿劑總用量小劑量組為（308±80）mg，大劑量組為（604±200）mg，兩組間比較差異有顯著性意義（P＜0.01）。主要的效能終點兩組差異無顯著性意義，AUC分別為（4430±1401）和（4171±1436），P＞0.05。主要安全性終點兩組間比較差異亦無統計學意義，血清肌酐變化值小劑量組為（26.5 ±3.5）μmol/L，大劑量組為（26.5±7.1）μmol /L（P＞0.05）。從凈體液減少、體質量減輕和呼吸困難緩解方面來看，大劑量組與小劑量組比較更為顯著。從凈體液減少、體質量減輕和呼吸困難緩解方面來看，前才組與后者組比較更為顯著。結論 急性失代償性心力衰竭患者袢利尿劑小劑量用藥時問題小于大劑量用藥問題，大劑量用藥能夠顯著使凈體液減少、體重減輕和呼吸困難緩解。

急性失代償性心力衰竭；袢利尿劑；用藥方案；不良事件；護理

靜脈使用袢利尿劑是急性失代償性心力衰竭最常用的治療方法[1,2]，而現行的用藥方案主要是依據專家共識[3,4]。大劑量或小劑量的袢利尿劑應用可能對患者的臨床癥狀和預后產生不同的影響[5]。研究表明利尿劑應用劑量與不良反應或不良預后如腎功能衰竭和死亡等[6]之間有關。小樣本研究分析心力衰竭患者不同劑量利尿劑呈現分歧的結果[7,8]。為此，本研究對急性失代償性心力衰竭患者采取分組及不同給藥方案進行前瞻性研究。

1 資料與方法

1.1 研究設計

本研究采用前瞻、雙盲、隨機、對照研究。研究時間：2007年1月至2010年12月。研究地點：河南省直屬機關第一門診部、河南鶴壁煤業公司總醫院。

1.2 一般資料

患者選擇：①急性失代償性心力衰竭發病24h內入院；②年齡≥18歲；③有呼吸困難、或端坐呼吸、或水腫；④有肺啰音、或周圍性水腫、或腹水、或肺血管充血；⑤有慢性充血性心力衰竭病史；⑥入院前1月內服用過袢利尿劑(80～240mg的呋噻米或相當劑量的其他袢利尿劑，20mg的torsemide或1mg的bumetanide相當于呋噻米40mg)。排除標準：①收縮期血壓低于90mmHg；②血清肌酐水平≥265.2μmol/ L；③需要靜脈應用血管活性藥物、或應用變力性藥物者（除洋地黃）；④妊娠或準備妊娠；⑤惡性腫瘤；⑥預期生存時間＜3個月；⑥研究藥物過敏或禁忌者。

1.3 隨機分組和用藥方法

患者隨機分配（1∶1），（A）小劑量組（靜脈呋噻米劑量相當于全天口服的袢利尿劑的量以呋噻米換算）；（B）高劑量組（全天總用量相當于口服總量的2倍，以呋噻米換算計算）。實驗室評價包括肌酐、尿素氮及電解質等，分別于72h、14d、30d、60d檢驗。患者隨訪至60d。

表1 兩組患者的人口學和臨床特征

表2 受試對象的研究終點比較

1.4 護理方法

兩組均按急性失代償性心力衰竭護理常規護理[9]。各組用藥均根據醫囑按時按量經靜脈給予，詳細記錄出入量、生命體征、癥狀和體征的改善或惡化情況。采用視覺-模擬記分和區域下面積（area under the curve，AUC）量化[7]。主要安全性終點為血清肌酐變化。次要終點包括隨訪過程中患者自述呼吸困難，體重變化和凈體液丟失，72h后無充血表現的患者比例（頸靜脈充盈消失，無端坐呼吸，輕微的周圍性水腫或無水腫），腎功能惡化（血清肌酐水平增加≥3mg/L），心力衰竭惡化或持續存在，72h后、7d或出院時、60d的生化指標變化；臨床終點包括60d內死亡、再住院、急診室就診，住院天數等。

2 結 果

2.1 患者

患者的人口學和臨床特征見表1示。

2.2 臨床效果比較

大劑量組患者48h后轉換為口服者較小劑量組為多（45%比15%，P＜0.01），相反，小劑量組48h增加劑量的50%者顯著多于大劑量組（25%比10%，P＜0.05）。72h袢利尿劑總用量小劑量組為（308± 80）mg，大劑量組為（604±200）mg，兩組間比較差異有顯著性意義（P＜0.01）。主要的效能終點兩組差異無顯著性意義，AUC分別為（4430±1401）和（4171±1436），P＞0.05。主要安全性終點兩組間比較差異亦無統計學意義，血清肌酐變化值小劑量組為（26.5±3.5）μmol/L，大劑量組為（26.5±7.1）μmol/L（P＞0.05）。從凈體液減少、體重減輕和呼吸困難緩解方面來看，大劑量組與小劑量組比較更為顯著（表2）。這一點提示大劑量能夠改善患者的呼吸困難癥狀，腎功能并未呈現顯著惡化。

3 討 論

急性失代償性心力衰竭是嚴重的臨床綜合征，由其引起的死亡率和患病率隨著年齡的增長而增加，其治療效果受到多種因素的影響[1,2]，袢利尿劑是重要的治療藥物[3,4]，治療劑量和用藥方法多按照臨床指南推薦方法。本研究結果顯示，小劑量和大劑量袢利尿劑治療對患者的主要終點并無顯著的影響，但是大劑量組呼吸困難緩解要優于小劑量組，凈排出體液量亦更顯著，二組嚴重不良事件相似。有研究結果顯示呼吸困難緩解可改善患者的預后[11]，但本研究未觀察到相似的影響，可能與研究樣本較小或隨訪時間較短有關，亦可能與患者選擇的標準有關聯。

急性失代償性心力衰竭患者的護理主要針對不同的個體差異和治療方案制定相應的護理措施，心理護理和膳食護理及健康教育對每個患者都是十分重要的，消除不良誘因和消極的心理因素，制定符合個體患者的膳食計劃，避免過多的水攝取和液體潴留，對于減輕患者的癥狀有重要影響。嚴格按照醫囑給藥，用藥劑量準確，用藥次數和用藥途徑正確，觀察藥物反應，觀察生命體征，記錄出入液體量；觀察藥物間的相互作用，及時發現不良事件并加以處理，是護理工作中不可忽視的重要方面[12,13]。

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