臨床營養的熱點問題與爭議

辛 明 李乃卿

（北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700）

臨床營養的熱點問題與爭議

辛 明 李乃卿

（北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700）

臨床營養；熱點問題；爭議

“臨床營養支持”是20世紀臨床醫學重大的進展之一。我國自古就有“民以食為天”之說。“醫食同根，藥食同源”，表明飲食營養和藥物治療對于疾病的防治有異曲同工的作用，因此臨床營養科又有“第二藥房”的稱謂。臨床營養支持可以給危重患者增補生命之源泉，但補之不當又存在很大的弊病，多則增加代謝負擔，如同“火上加油”，少則加重代謝性饑餓，如同“雪上加霜”。臨床營養支持，需要給得合情合理，補到恰如其分。

1 臨床營養支持當前的爭議和熱點問題

①患者選用腸內營養還是腸外營養更合理？何時選用？最佳使用的時間應該為多長？②臨床營養藥品如何才能補到好處，恰如其分，價有所值？③臨床營養的并發癥以及防治策略？④不同疾病和不同個體的最佳臨床營養應該怎樣配置？⑤未來臨床營養的服務范圍是否應擴展到院前、社區和特殊人群？⑥臨床營養師的本職責任、素質培養和服務方式應該怎樣調整和配備？

2 全球性的臨床營養熱點問題共識結論

見表1。

3 脂肪乳劑的合理應用

腸外營養的并發癥主要是糖代謝紊亂及肝功能損害，低熱量的供應和采用糖脂混合能源是防治并發癥的重要措施，所以必須了解糖、脂雙能底物中脂肪乳的特點和發展。

3.1 脂肪乳發展的三個階段

見表2。

3.2 對脂肪乳應用的再認識

①認識全營養液（TNA）的重要性：只有熱氮等營養素同時輸入，方能發揮最佳促進蛋白質合成的作用。②維護脂肪乳中微粒穩定性的因素：pH＜5時，脂肪微粒的穩定性較差，因此葡萄糖液（pH值為3.5～5.5）不能與脂肪乳直接混合；電解質溶液可中和脂肪微粒表面的負電荷，使微粒聚集，故也不能直接假如乳劑之中；抗生素、止血藥也不能直接加入其中。③認識單瓶輸注脂肪乳劑的弊病。④傳統的LCT乳劑未過時，仍然可用于80%的患者中。⑤不同濃度脂肪乳的選用：20%或30%的脂肪乳仍為等滲性溶液，由于能量密度更大，可減少磷脂的輸入量，對脂代謝影響更小，故推薦應用高濃度的脂肪乳。⑥最佳的糖脂比例為1～2∶1。⑦熱氮物質的同時輸入是實施營養支持的重要原則，主張應用三腔袋（如卡文TM）。

表1 全球性關注的熱點問題共識結論

表2 脂肪乳發展的三個階段

表3 白蛋白臨床應用的有效性

4 合理應用白蛋白

按熱氮合理比例應用白蛋白，每日可應用10g，最多不超過20g，過多用量弊大于利。根據循證醫學評價白蛋白臨床應用的有效性檢索策略，見表3。不少臨床報道，燒傷等危重患者及慢性腎功能不全的患者，過多應用白蛋白，可增加病死率，故不可盲目應用白蛋白。

總之，21世紀的醫學強調以人為本，由于人們對健康標準和生存質量越來越多的期望值，推動著臨床營養的不斷發展。①對患者：作為治療手段，從普通飲食到要素飲食，再到腸外營養，最后向個體化臨床營養發展；②對公眾：營養是繼空氣、水第三大生活要素，從吃飽吃好，再到吃科學吃健康，最后發展為吃得價有所值。

這種需求和超越，將要求臨床營養基于問題，循證決策，循證實踐，后效評價，止于至善。

R459.3

A

1671-8194（2013）23-0389-02