晚期慢性硬膜下血腫的MRI影像特征及治療體會

張 旭 王艷蓮 王孝佳 姜麟彧 李 野

（東豐縣醫院，吉林 東豐 136300）

晚期慢性硬膜下血腫的MRI影像特征及治療體會

張 旭 王艷蓮 王孝佳 姜麟彧 李 野

（東豐縣醫院，吉林 東豐 136300）

目的 探討晚期慢性硬膜下血腫的MRI影像特征及手術治療。方法 評估15例患者術前影像特征與骨瓣開顱血腫清除及其包膜切除術的關系。結果 符合此影像特征的患者均應行骨瓣開顱血腫清除及其包膜切除術。結論 術前仔細閱片，對于此類慢性硬膜下血腫手術的成功起到關鍵作用。

晚期慢性硬膜下血腫；MRI影像；手術治療

慢性硬膜下血腫(chronic subdural hematomas)為基層醫院腦外科常見疾病，從發病的時間來看，從數月到數年、數十年不等[1,2]。筆者把慢性硬膜下血腫數年以上的定義為晚期，他的MRI影像有別于早期的（數月）慢性硬膜下血腫。治療方法也較早期不同。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組慢性硬膜下血腫患者15例，男10例，女5例，年齡54～82歲，平均69.7歲。有明確外傷史的8例，病程3～15年不等，無明確外傷史的7例。

1.2 臨床表現

間歇性頭痛11例，單側肢體肌力輕度下降4例。

1.3 影像學檢查

全部病例均行MRI檢查。血腫位于單側額頂部10例，位于額顳頂部5例。

1.4 手術方法

均行骨瓣開顱血腫清除及其包膜切除術。

2 診斷與治療

2.1 診斷

晚期慢性硬膜下血腫發病時間較長，根據CT很難判斷血腫的期齡及包膜情況，MRI檢查對晚期慢性硬膜下血腫具有較高的診斷價值。術前仔細的MRI閱片非常重要，通過MRI片子可以看出如下特點：①血腫主要位于額頂葉，雖然同側的腦溝回受壓變淺，但中線不移位或稍有移位為其主要特點。②片子提示包膜完整，與腦組織有明顯的界限。③血腫信號根據血腫的期齡不同，有所不同，術中呈干酪樣血腫MRI中FLAIR相呈高信號（圖1、2）術中呈糞塊樣血腫MRI中FLAIR相呈低信號（圖3）。④患者健側腦溝回較深，提示腦萎縮較重。加之患者輕度頭痛，神經系統定位體征不明顯，病史長達數年，年齡較大排除其他大腦半球占位性病變便可以明確診斷。

2.2 治療

對慢性硬膜下血腫期齡較短的首選的方法是鉆孔引流，但此類MRI提示的慢性硬膜下血腫因期齡較長，包膜較厚呈革袋樣且血腫已呈干酪樣或糞塊樣均應行骨瓣開顱血腫清除及其包膜切除術。在切除的過程中這類慢性硬膜下血腫，額極和頂枕極處一般為血腫包膜的反折處以及矢狀竇附近的血腫包膜有供血血管，應予以保留0.5cm處切除（圖4）。

很多學者認為血腫腔的內膜較為脆弱，同時與腦組織表面粘連緊密，若強行切除勢必引起皮層小血管出血，故亦應將其原位保留，但筆者通過手術觀察，此類血腫內膜也較厚，與蛛網膜多無粘連，易于分離，完全可以切除。有的血腫較大，可行分塊一次切除，不必追求完整切除，否則會產生不良后果。

3 結 果

符合此影像特征的患者均行骨瓣開顱血腫清除及其包膜切除術。術后無死亡病例，1例術后癲癇，其余術后恢復良好。5例包膜全部切除者術后有不同程度的出血，3周后全部吸收。術后病理明確診斷，CT檢查證實病灶全切。隨訪無復發病例。

4 討 論

圖1 血腫位于額頂部呈干酪樣

圖2 血腫位于額顳頂部呈干酪樣

圖3 血腫位于額頂部呈糞塊樣

圖4 顯示需保留的部分包膜

晚期慢性硬膜下血腫因病程較長血腫不斷機化形成干酪樣或糞塊樣，其包膜可因血管栓塞、壞死及結締組織鈣化，使包膜增厚[3-5]。此類血腫我們因經驗不足最初2例行鉆孔引流均失敗，后改行骨瓣開顱血腫清除及其包膜切除術。其中1例因術中骨窗小，額部反折處血腫包膜暴露不充分，加之追求全部切除包膜，強行牽拉，造成大量失血，止血困難，最終擴大骨窗后也將骨瓣去除，患者術后還出現癲癇。筆者體會這類血腫術前設計切口時應根據MRI影像盡量將血腫全部包括在內，尤其靠近矢狀竇側和包膜反折處。盡量在骨窗范圍內直視下切除血腫及包膜，以免失血過多及不必要的損傷。

由于MRI在基層醫院現已廣泛應用，對于晚期慢性硬膜下血腫具有較高的診斷價值。骨瓣開顱血腫清除及其包膜切除術在此病治療中是最佳的治療方法。

[1] 王忠誠.神經外科學[M]武漢:湖北科技出版社,2004:448-450.

[2] [德]Salcman,M(著),陳謙學(譯).Kempe神經外科手術圖譜[M].北京:中國醫藥科技出版社,2010:159-162.

[3] 徐紅旗,馬國弘,楊清成,等.成形骨瓣開顱術治療慢性硬膜下血腫術后臨床癥狀加重的原因分析[J].中國臨床神經外科雜志, 2002,4(1):241-242.

[4] 吳在德,吳肇漢.外科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2008: 249-250.

[5] 陳彥飛,徐垠.開顱包膜部分切除治療慢性硬膜下血腫[J].浙江臨床醫學,2004,6(5):380-381.

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1671-8194（2013）23-0240-02