體外膜肺氧合在小兒先天性心臟病術后應用的臨床療效

肖書娜柳 梅* 黃星原尚小珂

（1 武漢市亞洲心臟病醫院兒科，湖北 武漢 430000；2 武漢市第一醫院重癥監護室，湖北 武漢 430000；3 湖北省人民醫院，湖北 武漢 430000）

體外膜肺氧合在小兒先天性心臟病術后應用的臨床療效

肖書娜1柳 梅2* 黃星原3尚小珂1

（1 武漢市亞洲心臟病醫院兒科，湖北 武漢 430000；2 武漢市第一醫院重癥監護室，湖北 武漢 430000；3 湖北省人民醫院，湖北 武漢 430000）

目的 探討體外膜肺氧合在小兒先天性心臟病術后應用的臨床療效。方法 回顧性分析2005年5月至2013年5月間先天性心臟病術后接受ECMO治療的患兒的臨床療效，并對多種可能于預后相關的因素進行分析。結果 一共20例患兒在心臟術后接受ECMO治療，患兒年齡2～36個月，平均（9.23±10.85）個月，體質量5～14kg，平均（6.15±3.20）kg。其中4例（20%）術后無法脫離體外循環在手術室安置ECMO。術后因低心排、呼吸衰竭、肺動脈高壓、惡性心律失常安置ECMO16例（80%）。ECMO輔助時間為4～8d，平均（4.5 ±3）d。全部患兒中順利脫機12例（60%），8例（40%）由于不能脫機而死亡。死亡患兒動脈血乳酸水平明顯高于成活患兒（P＜0.05），ECMO輔助時間也明顯長于成活患兒（P＜0.05）。結論 ECMO輔助對于心臟術后出現嚴重心肺功能衰竭的患兒是一種可行有效的治療方法。影響其預后存活率的因素主要是動脈乳酸水平和ECMO輔助時間。

體外膜肺氧合；小兒；先天性心臟病

隨著高難度、復雜的心臟手術在新生兒及嬰幼兒中開展的逐漸增加，體外膜肺氧合輔助作為一種持續體外生命支持療法在高危患兒心臟術后的應用也日益增多[1]。在高危患兒中使用ECMO仍然有許多相關并發癥的發生，病死率很高。目前報道ECMO治療的存活率僅有40%[2]。我們回顧分析2005年5月至2013年5月間先天性心臟病術后接受ECMO治療的20例患兒的臨床資料，并對多種可能與預后相關的因素進行分析。

1 對象與方法

1.1 一般資料

我們對2005年5月至2013年進行心臟手術后接受ECMO治療的20例患兒的臨床資料進行回顧性分析。這些患兒全部為先天性心臟病患兒，男13例，女7例；年齡2～36個月（9.23±10.85）周歲，體質量5～14kg，平均（6.15±3.20）kg。其中大動脈轉位6例、法洛四聯癥5例，右室雙出口5例，完全性心內膜墊缺損2例、室間隔缺損并重度肺動脈高壓2例。入院完善相關檢查后全部擇期手術治療，術中進行體外循環輔助。

1.2 ECMO管理

全部患兒在手術室安置ECMO設備，采用右房-主動脈插管連接ECMO管道、膜氧合器（scimed 1500）及離心泵（medtronic）。流量控制在0.2～3.5L/min，根據患兒心功能、生理學指標、血清乳酸水平及混合靜脈氧飽和度進行調整。抗凝采用持續靜脈肝素泵入，ACT目標值為180～200，患兒延遲關胸，透明膜覆蓋，嚴格檢測生命體征和各項指標，防止感染。脫離ECMO之前需要根據心肺功能恢復情況在血管活性藥物和持續泵入和超聲評估血流動力學的基礎上逐漸減低流量，結合呼吸機參數的調整，脫機后密切觀察血氣和心電監測。

1.3 統計學分析

采用軟件SPSS15行統計學分析，數值變量采用均數±標準差表示，計數資料采用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 ECMO適應證

全部患兒中4例因為無法脫離體外循環而在手術室開始使用ECMO輔助，其他16例均在術后因為低心排（10例）、呼吸衰竭（2例）、肺動脈高壓（3例）、惡性心律失常（1例）給予ECMO輔助。

2.2 預后

平均ECMO輔助時間為4～8d，平均（4.5±3）d。全部患兒中順利脫機12例（60%），8例（40%）由于不能脫離ECMO輔助而死亡。死亡的原因包括出血4例（50%）、血栓栓塞2例（25%）、無法糾正的循環衰竭2例（25%）、呼吸衰竭2例（25%）。死亡患兒動脈血乳酸水平明顯高于成活患兒（P＜0.05），ECMO輔助時間也明顯長于成活患兒（P＜0.05）。總體病死率為40%。

2.3 可能與預后相關的因素進行分析

表1顯示的是存活組和死亡組患兒可能與預后相關因素的分析，可見，年齡體重和性別對預后的影響沒有明顯的差異。術中阻斷時間和體外循環時間在存活組和死亡組中沒有明顯區別。存活組中ECMO輔助開始前血清乳酸的水平明顯高于死亡組，提示ECMO輔助開始前的血清乳酸水平可能是與預后相關的重要因素，高血清乳酸往往提示較差的預后。不僅如此，我們也發現ECMO輔助的時間也是一個重要的影響預后的因素，輔助越長提示預后越差。另外，血尿素氮的水平在存活組和死亡組中沒有統計學差異。

表1 與預后相關的因素的分析

3 討 論

隨著近幾十年來心臟外科手術技術的發展，特別是先天性心臟病矯正手術發展迅速，使得ECMO輔助成為了在心臟手術后重要的治療手段之一，適用于術后無法脫離體外循環以及術后出現嚴重的低心排、呼吸衰竭、肺高壓等并發癥。

選擇使用ECMO輔助的時機很重要，有研究表明如果能夠第一時間采用ECMO輔助循環將能夠有效改善循環、幫助心肺功能恢復、縮短輔助時間、提高治療成功率[1]。目前我們的經驗是大部分高危患兒如果術中出現循環不穩定，不能脫離體外循環即刻采用ECMO輔助。對于術后出現低心排及呼吸功能衰竭的高危患兒在積極治療效果不明顯時立刻采用ECMO輔助。結合術前及術中情況選擇必要時ECMO輔助可以有效提高治療效果。

從國內外相關文獻的報道來看，目前ECMO輔助的病死率仍然很高，一方面手術技術的不斷提高使得很多嚴重的心臟畸形有了手術的機會，但是由于疾病本身的危重程度如低齡患兒，心臟血管系統發育尚未完全，心臟代償能力相對較弱，手術畸形矯正后對循環系統造成的壓力較大，導致了術后心功能恢復相當困難。另外一方面，ECMO輔助中相關并發癥也使得ECMO輔助過程中必須要面對高病死率的現狀。目前我們所觀察到的并發癥包括出血、血栓栓塞、循環衰竭、呼吸衰竭。其中出血是主要的并發癥。在ECMO管理中嚴格檢測ACT以及其他相關凝血指標至關重要，良好的術后出凝血功能的檢測及肝素治療的管理是減少出血和血栓事件發生的重要保證。循環和呼吸功能衰竭與ECMO輔助期間血液破壞，游離血紅蛋白增加導致腎功能缺血缺氧有關。持續檢測血液破壞情況及時更換膜肺能夠有效降低腎臟的損害。另外術中畸形矯正的完全和避免重要組織器官的損傷也是減少術后出現呼吸和循環系統并發癥的根本要素。

結合我院臨床資料，我們發現可能影響ECMO輔助治療預后的相關因素為使用ECMO前的血清乳酸水平以及使用ECMO的時間長短。本實驗中存活組ECMO輔助前血清乳酸水平（9.4±4.4）明顯低于死亡組，提示ECMO輔助前血清乳酸水平是治療的危險預測因素，這和國外相關報道相一致[2]。乳酸水平增高顯示組織缺氧狀態，提示臟器功能的損傷。有研究表明ECMO輔助超過72h，病死率將成倍增加[3]。我們的資料顯示ECMO輔助時間低于5d時存活率為56%，而輔助時間超過5d時的存活率低于5%。有趣的是，其他因素如年齡和體質量及手術中阻斷時間和轉流時間在存活組和死亡組中都沒有明顯的區別。

綜上所述，ECMO輔助作為一種機械循環支持治療在高危先天性心臟病患兒手術治療中的應用和重要性逐漸增加。影響其預后存活率的因素主要是動脈血清乳酸水平和ECMO輔助時間。加強ECMO管理能夠有效減少并發癥和提高療效。

[1] Delmo WEM,Alexi MV,Huebler M,et al.Extracorporeal membrane oxygenation for intraoperative cardiac support in children with congenital heart disease[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2010, 10(5):753-758.

[2] Shah SA,Shankar V,Churchwell KB,et al.Clinical outcomes of 84 children with congenital heart disease managed with extracorporeal membrane oxygenation after cardiac surgery[J].ASAIO J,2005, 51(5):504-507.

[3] Aharon AS,Drinkwater DC,Jr,Churchwell KB,et al.Extracorporeal membrane oxygenation in children after repair of congenital cardiac lesions[J].Ann Thorac Surg,2001,72(6):2095-2101.

R725.4

B

1671-8194（2013）23-0234-02

*通訊作者