不同的全麻誘導方法對剖宮產新生兒及產婦的影響

張忠勤 陳文雄 李少芳

（高要市人民醫院麻醉科，廣東 高要 526040）

不同的全麻誘導方法對剖宮產新生兒及產婦的影響

張忠勤 陳文雄 李少芳

（高要市人民醫院麻醉科，廣東 高要 526040）

目的 通過不同的剖宮產全麻誘導方式，對新生兒Apgar評分及產婦的影響，研究出一種對新生兒及產婦影響最小的全麻誘導方法。方法 選擇ASAⅠ～Ⅱ級、足月妊娠行剖宮產的產婦90例，分成3組：腰硬聯合麻醉組(EA組)、七氟烷吸入全麻誘導組(P組）、瑞芬太尼異丙酚靜脈全麻誘導組(RP組），每組30例。記錄3組母體的血流動力學的變化、術前胎心率、記錄分娩期間新生兒的Apgar評分、產后不同時間點產婦出血情況。結果 三組新生兒出生后1min、5min、10min的Apgar評分相比無統計學差異(P＞0.05)。三組產婦術后不同時間點的子宮出血也無統計學差異(P＞0.05)。結論 七氟烷吸入全麻誘導和瑞芬太尼-異丙酚靜脈全麻誘導都可以安全用于剖宮產全麻的誘導，對新生兒及產婦術中術后無明顯影響。

全麻誘導；剖宮產；新生兒；產婦；影響

因大多全麻的藥物均能通過胎盤屏障使胎兒呼吸抑制，部分麻醉藥可導致產婦術后子宮收縮乏力至術后出血增多，故剖宮產全麻用藥十分謹慎。本研究分別使用七氟烷吸入、瑞芬太尼-異丙酚靜脈實施剖宮產全麻誘導，并與腰硬聯合麻醉進行比較，通過觀察其對新生兒Apgar評分，產婦術后出血情況的比較來探討其安全性及可行性，找到一種安全、可靠的剖宮產全麻誘導方法。

1 資料與方法

1.1 病例選擇及分組

2010年2月至2013年2月在我院行剖宮產的產婦90例，選擇ASAⅠ～Ⅱ級、有椎管內麻醉禁忌證(凝血功能異常、穿刺部位感染、脊柱外傷或有嚴重腰背部疼痛病史、腰椎間盤突出、嚴重脊柱畸形等)、足月妊娠行剖宮產的產婦60例，隨機分成七氟烷吸入全麻誘導組(P組)和瑞芬太尼異丙酚全憑靜脈全麻誘導組(RP組)，每組30例。同時選擇同期ASAⅠ～Ⅱ級、無椎管內麻醉禁忌證、足月妊娠行剖官產的產婦30例納入腰硬聯合麻醉組(EA組)。3組均排除了合并有全身系統性疾病或慢性疾病(如高血壓、心臟疾病、糖尿病、再生障礙性貧血等)、術前可疑有胎兒窘迫以及預測新生兒出生體質量＜2500g的產婦。

1.2 麻醉方法

產婦入室后常規心電監護，開放上肢靜脈，麻醉前均輸入乳酸鈉林格氏液500mL。EA組行腰硬聯合麻醉，穿刺點TL2-3，腰麻用重比重0.5%羅哌卡因（阿斯利康公司-耐樂品）溶液2mL，硬膜外向頭部置管3cm。麻醉平面上界達到T6～S5范圍后開始手術。手術中若血壓下降低于基礎血壓的20%，即靜脈推注麻黃素5～10mg，維持血壓在正常范圍。P組在手術區域消毒鋪巾后，誘導前予面罩充分供氧去氮約4min，等待切皮時開始誘導，以8%七氟烷（山東魯南制藥-益君寧）復合8L/min純氧密閉面罩吸入加羅庫溴銨0.6mg/kg做快速誘導插管。剖出胎兒后即用靶控輸注系統（北京思路高公司）行TIVA麻醉維持（丙泊酚加瑞芬太尼的靶控濃度分別為4μg/mL和4ng/mL)RP組在手術區域消毒鋪巾后，依次靜脈推注瑞芬太尼（宜昌人福藥業）1.5μg/kg丙泊酚（西安力邦制藥）2.0mg/kg+羅庫溴銨0.6mg/kg誘導氣管插管同時手術開始。剖出胎兒后麻醉維持同P組。

表1 新生兒情況

1.3 觀察指標

①記錄麻醉前后、出嬰時產婦血流動力學情況；②記錄術前胎心率，記錄分娩時間(即麻醉誘導至胎兒娩出的時間)；③新生兒出生后1min、5min、10min的Apgar評分；④記錄產婦術中(T1)、術后2h(T2)、6h(T3)及24h(T4)出血量。

1.4 統計學方法

采用SPSS13.0進行統計分析，計量資料以均數±標準差表示，組內比較采用配對t檢驗。組間比較采用成組t檢驗。計數資料用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

三組產婦的年齡、體質量、孕期、給藥至胎兒娩出時間和新生兒Apgar評分差異均無統計學意義（P＞0.05)(表1)。三組產婦圍術期血流動力學平穩，變化趨勢相近。術中、術后2h、6h、24 h出血量差異無統計學意義（P＞0.05)，見表2。

表2 產婦術中術后個時點出血情況（mL）

3 討 論

剖宮產全麻關鍵在于誘導，因現在剖腹產技術已經很成熟，通常5～10min左右就可以剖出胎兒，5～10min也剛剛是全麻誘導可以覆蓋的時間，用什么藥物及方式全麻誘導對新生兒及產婦影響降到最小是我們每個麻醉醫師的責任。

由于產婦的特殊性，剖宮產全麻誘導主要有兩種方式，一種是以七氟烷為主吸入麻醉誘導方式，七氟烷是目前一種較為新型吸入麻醉藥，主要通過肺消除，其血中溶解的七氟烷濃度很低。與其他吸入麻醉藥相比，其氣味容易接受，氣道刺激性小，血氣分配系數低，具有起效快、消除快、循環平穩、麻醉深度易調控等優點，接近理想吸入麻醉藥，并且剖宮產術中胎兒娩出時間多在5～10min，子宮及胎兒接觸藥物時間短，進而延遲麻醉藥抑制效應的特性，由于胎兒獨特的循環狀態，藥物被逐步稀釋[1]，娩出時預計胎兒血藥濃度已較低，不會明顯抑制新生兒。且其誘導與蘇醒十分迅速[2]。并已在新生兒手術廣泛應用，對新生兒無致畸和致突變作用[3]，本研究用吸入七氟烷剖宮產全麻誘導，新生兒娩出后1min、5min、10min Apgar評分，對比其他兩組相比無統計學差異，結果證明了七氟烷吸入全麻誘導對胎兒無顯著抑制作用。傳統的吸入麻醉藥如氟烷、安氟醚、異氟醚等往往抑制宮縮導致出血量增加，不宜用于產科全麻，本研究使用七氟烷吸入全麻誘導，通過對產婦術中及術后各時點陰道出血量，三組對比結果也無統計學意義。故七氟烷吸入全麻誘導不會導致產后宮縮乏力至產后出血增多，所以七氟烷可以安全用于剖宮產全麻的誘導。

另一種是瑞芬太尼-丙泊酚進行剖宮產全麻誘導。瑞芬太尼是一種超短效親脂性的新型阿片類受體激動藥，其鎮痛作用強，起效快，1～2min即可達峰效應，藥物作用持續時問短，重復或長期用藥無蓄積作用[4]，多篇文章報道在合并嚴重心血管病變產婦剖宮產全麻用瑞芬太尼和異丙酚聯合用藥循環穩定，新生兒Apgar評分正常，無呼吸抑制[5-8]。有研究表明瑞芬太尼在小兒各年齡段都有快速清除的特性，年齡越小，表觀分布容積越大，清除率越快，且新生兒較年長兒清除速率更快，瑞芬太尼可被新生兒血液和組織中的非特異性酯酶迅速水解而在胎兒體內無蓄積，不產生新生兒抑制和中樞神經系統癥狀。本研究中三組新生兒Apgar評分均無統計學意義也證實了這一點。異丙酚是一種起效快。蘇醒快的靜脈麻醉藥，其在剖宮產全麻中的應用國外已有報道。總之，瑞芬太尼靜脈復合異丙酚全麻可控性強，能有效的抑制插管和手術應激反應，能滿足新生兒娩出時間控制在麻醉誘導10min以內的手術需要。采用瑞芬太尼和丙泊酚來進行全麻誘導，不僅保持術中母體的循環穩定，而且對新生兒及產婦無明顯影響。

本研究表明使用七氟烷、瑞芬太尼-丙泊酚兩組藥物都可以安全用于剖腹產全麻誘導，對新生兒影響小，產婦血流動力學平穩，無產婦的術后出血增多等不良反應，對有椎管內麻醉禁忌證的產婦是兩種相對安全可行的全麻誘導方法。筆者在剖宮產全麻時更傾向于使用七氟烷進行全麻誘導，瑞芬太尼-丙泊酚全憑靜脈維持的方式。

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R614；R719.8

B

1671-8194（2013）23-0172-02