肝病并發自發性細菌性腹膜炎的細菌耐藥性研究

黃金龍 容海鷹 朱雅麗 彭衛斌

肝病并發自發性細菌性腹膜炎的細菌耐藥性研究

黃金龍 容海鷹 朱雅麗 彭衛斌

目的分析和研究肝病并發自發性細菌性腹膜炎（SBP）的細菌耐藥性，為臨床使用抗生素提供參考。方法研究對象為我院收治的96例肝病合并SBP的患者，其性質為腹水細菌培養陽性，將其分為治療組52例和對照組44例。對照組使用單一抗生素治療；治療組采用兩種以上抗生素治療。對其臨床資料、腹水細胞的培養、藥物敏感試驗等結果進行分析和研究。結果兩種以上抗生素治療較單一抗生素治療療效顯著。所有患者中67例革蘭氏陰性菌（69.8%）；21例革蘭氏陽性菌（21.9%）。亞胺培南、阿米卡星及哌拉西林/三唑巴坦對革蘭氏陰性菌較敏感；萬古霉素、利奈唑胺對與革蘭氏陽性菌較敏感。而其它如慶大霉素、頭孢三代、喹諾酮類對革蘭氏陰性菌和革蘭氏陰性菌敏感度都較低。結論腹水細菌培養陽性的肝病合并SBP患者，其腹水病原菌主要是革蘭氏陰性菌，并且有較強的耐藥性。肝病合并SBP患者抗生素的使用應根據藥物敏感試驗報告來選用，更有效地治療SBP。

耐藥性；抗生素；細菌感染；肝病；自發性細菌性腹膜炎

自發性細菌性腹膜炎（Spontaneous bacterial peritonitis,SBP）是一種腹腔感染，由致病菌經過腸道、血液、淋巴系統等所引起；是在無腹腔內鄰近器官直接病原菌感染來源情況下發生的感染。肝炎后肝硬化是大部分的腹水來源，在消化道大出血后腹水來源更廣[1]。SBP是一種較常見的肝病末期并發癥，也是誘發患者死亡的主要原因[2]。其診斷的關鍵是腹水細菌培養陽性，但由于腹水細菌培養耗時長、陽性率低，臨床治療以經驗用藥為主。本文通過分析和研究肝病并發SBP的細菌耐藥性，為臨床使用抗生素提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究資料為我院 2005年 1月～2012年12月收治的96例肝病并發SBP且腹水細菌培養陽性的患者，其中男67例，女29例，年齡31～78歲，平均（51.2±11.5）歲。所有患者中，90例為肝硬化患者；6例原發性肝癌患者；4例慢性重癥肝炎患者。其中肝硬化患者中，78例為肝炎后肝硬化患者；4例為混合性肝硬化（乙肝＋酒精＋血吸蟲）患者；8例為其它病因。

1.2 診斷標準參照2000年我國《病毒性肝炎防治方案（試行）》[3]標準和1988年我國腹水會議制定的《肝硬化腹水并發自發性細菌性腹膜炎的診斷參考標準》[4]。

1.3 細菌培養在無菌下抽取患者10ml腹水，至于血培養瓶進行培養。使用美國德靈公司生產的MicroScanWvalkyrieAway-40全自動微生物分析儀進行細菌鑒定和藥敏試驗；使用MicroScanNegative Panel 21進行革蘭氏陰性菌鑒定；使用 MicroScan Positive Panel 11進行革蘭氏陽性菌鑒定，系統配套的藥敏鑒定板和試劑作為試驗所用。

1.4 抗生素治療將所有患者隨機分為兩組，對照組44例患者使用單一抗生素（三代頭孢）治療；治療組52例患者采用兩種以上抗生素（其中一種為三代頭孢）治療。兩組間患者的年齡、性別、病程、肝功能分級等均無統計學差異（P＞0.05）。

1.5 統計方法所有數據均采用SPSS 15.0軟件進行統計和分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示。組間發生率的比較采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病原菌分布腹水培養病原菌的分布顯示，96例患者中，有革蘭氏陽性菌 67例（69.8%），革蘭氏陰性菌21例（21.9%），真菌8例（8.3%）。

2.2 病原菌耐藥性及敏感性在此研究中，9株為未出現耐藥者（9.4%）；12株為單藥耐藥者（12.5%）；75株為多重耐藥菌者（78.1%）。

2.2.1 革蘭氏陰性桿菌對抗生素的敏感率革蘭氏陰性桿菌對亞胺培南、阿米卡星及哌拉西林/三唑巴坦的敏感率較高；而其它如慶大霉素、頭孢三代、喹諾酮類對于革蘭氏陰性菌患者敏感度較低。具體見表2。

表1 腹水培養病原菌的分布(n,%)

表2 常見腹水革蘭氏陰性菌對抗生素的敏感率(%)

2.2.2 革蘭氏陽性球菌對抗生素的敏感率萬古霉素、利奈唑胺對革蘭氏陽性菌患者來說較敏感。而其它如慶大霉素、頭孢三代、喹諾酮類對于革蘭氏陰性菌患者來說敏感度較低。具體見表3。

2.3 治療療效比較96例肝病合并SBP患者，分為治療組52例患者采用兩種以上抗生素治療，對照組44例患者采用單一抗生素治療。結果顯示，治療組有效率為75.00%，對照組有效率為52.27%，治療組有效率明顯優于對照組，P＜0.05，差異有統計學意義（見表4）。

表4 兩組間治療療效比較[n(%)]

3 討論

自發性細菌性腹膜炎（SBP）是一種較常見的肝病癌癥末期并發癥，也是誘發患者死亡的主要原因，其診斷的關鍵就是腹水細菌培養陽性[5]。臨床上進行腹水細菌培養是確診SBP的依據，同時藥物敏感性試驗更為臨床治療提供證據。但腹水培養陽性率僅11.9%～30.0%，陽性率偏低，從而限制了其在 SBP診斷中的應用價值[6-7]，故很少有機會根據藥敏試驗使用抗生素。若無藥敏試驗指導用藥，單憑經驗很難合理選擇抗生素，嚴重影響治療效果，使患者病情加重，甚至死亡。

肝硬化合并 SBP的發生機制目前尚不完全清楚，但腸道細菌移位和細菌異常增多作為SBP的主要發生機制已得到多方面的證實[8]。肝硬化合并SBP患者感染病原菌分布主要以革蘭氏陰性桿菌為主，檢出率由高至低依次為大腸埃希菌、洛非氏不動桿菌、銅綠假單胞菌，這與肝硬化患者腸道細菌組成相關。肝硬化患者腸道細菌明顯增多，尤其原本含菌量較小的胃、空腸、膽道發生細菌移位和細菌增多，和SBP很可能有關。動物試驗也證實空腸細菌和腹水細菌為同一細菌[9]。

本文通過研究表明，革蘭氏陰性菌對亞胺培南、阿米卡星及哌拉西林/三唑巴坦較敏感；革蘭氏陽性菌對萬古霉素、利奈唑胺較敏感。而革蘭氏陰性菌和革蘭氏陰性菌對其它如慶大霉素、頭孢三代、喹諾酮類的敏感度均較低。腹水細菌培養陽性的肝病合并 SBP患者，其腹水病原菌主要是革蘭氏陰性菌，并且有較強的耐藥性。出現SBP者常導致多種并發癥，從而使病情進一步加重，增加合并癥發病率和病死率，院內SBP病死率為20～40%[10]，因此合理應用抗生素，積極治療 SBP對提高患者生存率、降低病死率有重要意義。所以治療中一定要注意抗生素的適應癥，對敏感抗生素進行保護，肝病合并 SBP患者抗生素的使用應根據藥物敏感試驗報告來選用，可有效抗菌，延緩耐藥菌株的出現，提高療效并減少耐藥性。

[1] 謝俊平,高德義.哌拉西林/他唑巴坦治療肝硬化并自發性細菌性腹膜炎的成本效果分析[J].中華醫院感染學雜志,2011,21(06)：1211-1213.

[2] 馮鑫,閆杰.2010年歐洲肝臟研究協會《肝硬化腹水、自發性細菌性腹膜炎、肝腎綜合征臨床實踐指南》簡介[J].胃腸病學和肝病學雜志,2011,(03)：291-294.

[3] 中華醫學會傳染病與寄生蟲病學分會,肝病學分會.病毒性肝炎防治方案(試行)[J].肝臟,2000,5(4)：257-263.

[4] 全國腹水學術討論會.肝硬化腹水并發自發性細菌性腹膜炎的診斷參考標準[J].中華消化雜志,1989,9(6)：359.

[5] 儲建坤,茹秀麗,楊濤,等.乳果糖聯合培菲康對肝硬化自發性細菌性腹膜炎患者腸黏膜屏障功能及炎性細胞因子的影響[J].疑難病雜志,2011,10(04)：270-272.

[6] 任明,王滔明,劉思純,等.肝硬化腹水并發自發性腹膜炎危險因素的探討[J].中華內科雜志,2001,40(1)：41-42.

[7] 孫琪,劉軍,齊桂云,等.127例肝硬化并發自發性腹膜炎的腹水病原菌分布及耐藥性分析[J].中華醫院感染學雜志,2009,19(5)：580-582.

[8] 金穎,吳金明,江宏峰,等.肝硬化失代償期并發自發性細菌性腹膜炎的臨床分析[J].實用醫學雜志,2009,25(23)：3984-3986.

[9] 張順財,王唯,任衛英,等.西沙比利對肝硬化大鼠小腸細菌及內毒素轉位的影響[J].中華肝臟病雜志,2003,11(9)：539-541.

[10] 巨立中,程瑞專,耿秀萍,等.肝硬化腹水患者并發自發性細菌性腹膜炎的危險因素分析[J].中華肝臟病雜志,2011,19(8)：619-620.

The Study of Antibiotic Resistance of Liver Disease Complicated with Spontaneous Complicated with Spontaneous Bacterial Peritonitis

Huang Jinlong Rong Haiying Zhu Yali Peng Weibin

ObjectiveTo analyse and study the liver disease complicated with spontaneous bacterial peritonitis (SBP) of bacterial resistance to antibiotics,to provide clinical reference.MethodsResearch for patients in our hospital treated 96 cases of liver disease complicated with SBP, the nature of ascites bacterial culture positive, divided into the treatment group of 52 cases and a control group of 44 cases. The control group using a single antibiotic (three generation cephalosporins) treatment; treatment group with more than two kinds of antibiotics (three generation cephalosporins) treatment.The clinical data, ascites cells in culture,drug sensitive test results analysis and research.Results2 more after antibiotic treatment is single antibiotic treatment has obvious curative effect.For all patients, including 67 cases of Gram-negative bacteria(69.8%);21 cases with Gram-positive bacteria (21.9%). Imipenem, Amikacin and piperacillin/tazobactam for leather, three were gram-negative patients are more sensitive to vancomycin, linezolid; and leather, Gram-positive bacteria were more sensitive. Others such as gentamicin, three generations of cephalosporins, quinolones for Gram-negative and Gram-negative bacteria for patients with lower sensitivity.ConclusionAscites bacterial culture positive liver disease in patients with SBP, its main ascites pathogens were Gram-negative bacteria, and has strong resistance. The use of antibiotics in patients with liver disease with SBP should be according to the drug sensitivity test to select. For more effective treatment of SBP.

Drug resistance; Antibiotics; Bacterial infection; Liver disease; Spontaneous bacterial peritonitis

R572.2

A

1673-5846(2013)07-0045-03

廣東藥學院附屬第二醫院（廣州新海醫院）消化內科，廣東廣州 510300