271例慢性肺部疾病并發真菌感染的臨床分析

盧慎強

（山東省棗莊市臺兒莊區精神病防治院內科，山東 棗莊 277419）

271例慢性肺部疾病并發真菌感染的臨床分析

盧慎強

（山東省棗莊市臺兒莊區精神病防治院內科，山東 棗莊 277419）

肺部疾病；真菌感染；臨床分析

慢性肺部疾病患者因長期反復發病、接受廣譜抗生素治療，甚至需行纖維支氣管鏡、機械通氣等創傷性操作，機體抵抗力下降，易繼發真菌感染。為有效地預防真菌感染，合理使用藥物，總結經驗治療，現將我院對2010年1月至2012年12月收治的慢性肺部疾病繼發真菌感染的271例患者的臨床資料進行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 收集我院呼吸科治療的慢性肺部疾病繼發下呼吸道真菌感染患者共271例，其中男179 例，女性92例，年齡51～89歲，平均年齡71.4歲。

1.2 診斷標準

根據中華內科雜志編輯委員會發布的《侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則（草案）》為依據進行確診[1]。同時需結合：①有合并真菌感染基礎病；②在治療過程中有導致真菌感染的誘發因素；③臨床表現：癥狀無特異性，除基礎病外，部分患者有拉絲樣痰，體征上部分患者舌苔光滑，呈“牛肉”樣改變，聽診肺部可能有持續存在的低調哮鳴音，予平喘藥物治療效果不佳；④胸部X線或CT有滲出性改變；⑤晨起清水漱口后，患者深部咳出痰液或吸痰管吸出的痰液收集于無菌痰盒送檢，連續兩次及以上培養出真菌，或纖維支氣管鏡灌洗液或活檢病理確診為肺部真菌感染。

2 結 果

2.1 合并真菌感染的基礎病構成比

真菌感染例數較多的是慢性阻塞性肺疾病（COPD）105例占38.7%，間質性肺炎56例占20.7%，支氣管擴張40例占14.8%，肺癌31例占11.4%，其次是肺結核15例占5.5%，支氣管哮喘13例占4.8%，其他疾病則少見。

2.2 真菌感染的構成比

我科常見真菌的菌種分布在所分離到的271株真菌中，白色念珠菌所占比例最高，為204 株占75.3%，光滑念珠菌為43株占15.9%，熱帶念珠菌為12株占4.4%，克柔念珠菌為7株占2.6%，曲霉4例占1.5%，毛霉1例占0.3%。

2.3 對常見真菌藥物的敏感情況

從體外藥敏試驗來看，所培養的真菌對臨床常用的抗真菌藥物如氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑及兩性霉素的敏感率在80%以上。

2.4 真菌感染患者的相關危險因素

長期應用抗生素為其危險度最高的因素，具體見表1。

表1 真菌感染患者的相關危險因素

2.5 治療與轉歸

一般根據痰培養結果，選用抗真菌藥物，同時加強營養支持及增加免疫力等治療后，一般用藥時間多為2周～2月。本組病例中經抗真菌治療后，痊愈和好轉229例，占84.5%，無變化12例，占4.4%，惡化7例，占2.6%，死亡23例，占8.5%，其死亡原因多因原發病本身病情無法控制。

3 討 論

近年來隨著廣譜抗生素、糖皮質激素、免疫抑制劑以及介入性治療的廣泛應用，慢性肺部疾病患者的生存時間得到延長，但與之相關的真菌感染的發病率呈不斷上升。有報道，真菌感染發病率逐漸增加，占院內感染的10%～15%。從我們回顧分析的結果來看，在慢性肺部疾病中COPD 患者是繼發真菌感染的最常見的基礎疾病，而長期應用抗生素是繼發真菌感染的最常見的危險因素[2]，COPD易發生真菌感染，可能是由于疾病本身合并有呼吸衰竭、慢性肺源性心臟病存在，多病并存，抵抗力差，加之患者反復多次住院長期接受廣譜抗生素和糖皮質激素治療有關，長期廣譜應用抗生素有雙刃劍的作用，可致病，但其長期使用后可引起體內菌群失調，誘發機會感染發生[3]。支氣管擴張患者發生真菌感染多于抗生素的廣泛應用有關。糖皮質激素是平喘的最有效藥物，在COPD及支氣管哮喘中應用常見，間質性肺炎亦多有長期應用，但糖皮質激素可使T細胞功能失調，免疫力下降。肺癌患者，由于一般均需接受4～6個療程的化療或放療或手術，加之腫瘤本身的消耗，導致機體免疫力下降，易繼發真菌感染。而侵襲性診治包括氣管切開、氣管插管、機械通氣、導尿等實施導致患者平均住院時間延長，抵抗力下降，為真菌感染提供條件[4]。

雖有報道侵襲性真菌感染，尤其是曲霉感染的發病在國內外均呈增加趨勢。但真菌感染仍主要為念珠菌，尤其是白色念珠菌的感染，并且其感染部位以呼吸系統為主。在我們檢查出的271份真菌標本中，以念珠菌為絕大多數，其中白色念珠菌占75.3%，與相關報道相符[5]，其次為光滑念珠菌（15.9%）和熱帶念珠菌（4.4%）。且男性高于女性，這可能與男性患者吸煙等有關致使其易患者慢性肺部疾病。從我們體外藥敏情況看，真菌的耐藥情況目前尚不是非常嚴重。在實際臨床工作中，由于絕大多數患者只能根據宿主的一般情況、臨床和影像學特征及病原學檢查結果等作出臨床診斷，因此對于單次培養為白色念珠菌時，需警惕污染可能，因為白色念珠菌為口腔定植菌，在日常的微生物檢測中對呼吸道標本的培養應嚴把標本合格關，對真菌培養2次需考慮真菌感染存在，因為濫用抗真菌藥物會引起真菌感染類型的變遷和導致對抗真菌藥物的耐藥性增強，同時繼發真菌感染患者由于多存在免疫抑制狀態及相關基礎疾病，無論是真菌定植還是感染，病死率都很高，所以臨床需高度警惕及重視真菌感染的存在，并積極做好相關診治。

[1] 中華內科雜志編輯委員會.侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則(草案)[J].中華內科雜志,2006,45(8):697-700.

[2] 張德振.重癥監護室慢性阻塞性肺病患者并發真菌感染的高危因素分析[J].中國實用醫藥,2011,22(6):3-4.

[3] 武寧,黃怡,李強,等.呼吸科重癥加強治療病房院內肺部真菌感染47例臨床分析[J].中國呼吸與危重監護雜志,2008,3(7):182-186.

[4] 李柏成,尹霞.腦卒中合并醫源真菌性肺炎32例危險因素及愈后分析[J].中國實用內科雜志,2005,25(6):551.

[5] 冀立琴.70歲以上的慢性阻塞性肺疾病患者繼發肺真菌感染88例[J].臨床肺科雜志,2006,11(3):368.

R563.1

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1671-8194（2013）27-0097-02