股骨髁冠狀面骨折的診斷及治療

黃巖石

（河南省南陽市第二人民醫院，河南 南陽 473012）

股骨髁冠狀面骨折的診斷及治療

黃巖石

（河南省南陽市第二人民醫院，河南 南陽 473012）

目的 討論股骨髁冠狀面骨折的損傷及治療。方法 對2006至2010年股骨髁冠狀面骨折9例患者，采用Letenneur分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型1例，Ⅲ型3例。根據損傷類型及傷情特點采用膝關節前正中入路顯露，直視下復位，松質骨螺釘或可吸收螺釘固定。結果 所有患者均獲得8～18個月的隨訪，骨折均獲得骨性愈合，骨折愈合時間平均8～12周，無骨折不愈合和骨壞死發生。根據Letenneur等的hoffa骨折術后功能評價標準：優良8例，可1例。結論 切開復位拉力螺釘固定是治療股骨冠狀面骨折的主要方法。

Hoffa骨折；股骨髁；內固定

股骨髁冠狀面骨折是股骨髁部骨折的一種特殊類型。由Hoffa自 1904年首次描述因此又稱hoffa骨折。該類型骨折易漏診，不穩定，易移位。我們自2006至2010年采用手術治療Hoffa骨折9例，效果滿意。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組9例，男6例，女3例;年齡27～46歲，平均36歲。高處墜落傷3例，交通傷6例。均為新鮮骨折。內側3例，外側6例。根據Letenneur等制定的股骨髁冠狀面骨折分類方法[1]Ⅰ型5例，Ⅱ型1例，Ⅲ型3例，2例伴前交叉韌帶斷裂、脛骨內側平臺骨折。1例合并前交叉韌帶斷裂，腓骨小頭骨折伴腓總神經損傷。

1.2 治療方法

手術在硬脊膜外麻醉或氣管插管全麻下進行，術中患者仰臥位，膝關節屈曲30°～40°，皮膚切口采用前正中切口，沿髕旁外側或內側打開關節囊，將髕骨牽向一側以充分暴露骨折部位。5例由前至后向骨折碎塊方向置入3～4枚松質骨螺釘；2例粉碎型骨折結合三枚拉力螺釘及一枚可吸收螺釘固定股骨髁粉碎骨塊；2例外側髁粉碎骨折通過股骨髁部側方鋼板結合松質骨螺釘進行固定。

1.3 術后處理

全部患者術后均未行石膏托或下肢支具固定，引流管接負壓，48 h以內拔除引流管。14天拆線。術后即在硬膜外鎮痛泵或靜脈鎮痛泵保護下進行患肢股四頭肌等長肌力練習。3～4周后拆除石膏后，進行CPM機膝關節恢復性鍛煉。

2 結 果

術后隨診8個月～18個月，平均12個月，8骨折愈合良好，1例骨折端遲緩愈合，無感染或二次手術。應用Letenneur等（1978年）的Hoffa骨折術后功能恢復評估系統[1]（表1）進行評價，8例患者膝關節活動范圍均＞100°，1例膝關節活動度＜90，無明顯關節不穩，1例在長距離行走出現患膝疼痛，其余8例均無明顯疼痛綜合評價8例患者屬優良。

表1 Hoffa 骨折術后功能恢復評估系統（1978年版，Letemneur）

3 討 論

3.1 受傷機制

股骨髁冠狀面骨折多為高能量創傷所致，并且以外髁損傷為主。外髁受傷機率較內髁大2～3倍[2]。受傷機制為膝關節屈曲狀態時，股骨后髁受到脛骨平臺撞擊所致，骨折線位于髁部冠狀面。膝關節的生理性外翻使得股骨外髁所受應力比內髁集中，另外創傷瞬間的沖擊力多來自前外側方，使膝關節外翻從而導致股骨外側髁冠狀面骨折。

3.2 診斷

高速的瞬間暴力是外傷特點，患者本人有時也無法清楚描述損傷當時的情況。此種骨折在正位片大多無法顯示清楚，側位片上可以清楚地看到冠狀面骨折線，但又難以確定其為外后髁或內后髁，需加攝斜位片或在透視下動態觀察。對于無移位骨折則需要CT進一步檢查可以明確骨折程度及類型，便于手術方案的確定。MRI對周圍軟組織損傷診斷有一定意義。

3.3 治療

股骨髁冠狀面骨折是關節內骨折的一種，關節內骨折的治療原則就是解剖復位，堅強固定，早期活動。診治中應注意，此類型骨折為股骨髁部受到剪切應力所致，骨折斷端極不穩定，無移位的髁部冠狀面骨折，在經過非手術治療過程中易發展為移位的骨折。特別是在極度屈曲位時，后側關節囊及髁后部肌群松弛，而脛骨平臺與股骨髁部碎骨塊擠壓接觸，對游離骨塊固定作用不大。由于骨塊接近游離狀態，關節囊及周圍軟組織覆著較少缺乏血供，如果復位時機不當、未能達到解剖復位或固定欠可靠，將影響膝關節功能恢復，極易發生股骨內后髁骨壞死、膝關節創傷性關節炎。因此，股骨髁冠狀面骨折應該積極采取手術治療，只有堅強可靠的內固定才能避免骨折移位的發生。

手術切口入路我們多采取前正中入路，可以通過相對松弛髕骨韌帶，將髕骨牽向側方而顯露股骨髁部骨折。術中屈曲膝關節，可減輕腓腸肌和關節囊后方張力，便于顯露，并使髁部后方重要血管、神經松弛，以免損傷。另外注意保護股骨髁的殘留軟組織，以盡可能保留血供。松質骨螺釘、可吸收螺釘是常用內固定物。應至少使用3枚螺釘，以保證旋轉穩定性。進釘方向根據骨折線走行方向及骨折塊決定，松質骨拉力螺釘置入方向盡可能在股骨髁前側關節面近端并與骨折面保持垂直前后位固定，螺紋要求通過骨折線，位于后髁骨塊內，充分起到折端加壓的作用，骨折斷端固定可靠，使髁部骨塊血供盡快恢復，骨折愈合快。螺釘進釘點多選擇在股骨髁髕面上緣外側，以避免置入螺釘尾對關節軟骨造成副損害。在必須經過關節面時，可使用埋頭器將螺釘尾部埋于軟骨面下。骨折塊較小者，并且帶有軟骨面的可用可吸收棒或可吸收螺釘經股骨髁關節面向近端固定。另對于髁部高度有丟失的情況，可采用自體骨或異體骨置入。但此種情況較少，我們只有其中一例需要植骨。這可能與損傷時多為剪切受力有關。hoffa骨折可以合并前后交叉韌帶、內外側副韌帶和半月板損傷、腓骨小頭骨折往往同時存在腓總神經損傷，術前查體應于側重，術中應盡可能給予探查并修補，遺漏將容易引起膝關節不穩定、創傷性關節炎等。其中本組1例前交叉韌帶斷裂

3.4 并發癥

術后創傷性關節炎的發生是關節內骨折普遍存在的并發癥，往往與關節受傷程度有關，特別是關節面平整度及關節軟組織損傷關系密切。另外就此類型骨折而言，骨不連是具特殊意義的。Lewis[3]等研究發現，不同類型的hoffa骨折，股骨髁部骨折端附著的軟組織的多少對骨折預后有一定程度的差別。Ⅰ型和Ⅲ型，可有部分軟組織附著。Ⅱ型軟組織附著可能性很小，特別是Ⅱc型的可能性最低。而骨折塊的血運較差則是骨折不愈合的重要因素。本組9例手術所見與上述結論大致相同。1例骨折遲緩愈合即為Ⅱc型。因此這即是我們選用前正中入路所考慮的因素，盡可能的減少對來自髁后部軟組織附著的干擾。但這樣也加重了股四頭肌的損傷，術后增加了膝關節功能鍛煉的強度。權衡利弊也是可行的。膝關節韌帶損傷，股骨髁的壓縮粉碎骨折，關節面軟骨的損傷都是導致并發癥的發生因素。因此手術治療使骨折解剖復位，牢固的內固定提供了關節早期功能鍛煉的保證。

[1] Letenneur J,Labour PE,RogezJM,et al.Hoffa,s fractures:report of 20 cases[J].Ann Chir,1978,32(3):213-219.

[2] 胡廣.創傷骨科診治失誤對策[M].北京:人民衛生出版社,2001: 358.

[3] Lewis SL,Poza JL,Muirhead-Allwood WF.Coronal fractures of the lateral femoral condyle[J].J Bbone Joint Surg(Br),1989,71(1):118-120.

R683.42

B

1671-8194（2013）21-0284-02