貧血孕婦剖宮產術產后出血的臨床分析

邱衛芳

（湖北省麻城市中醫醫院，湖北 麻城 438300）

貧血孕婦剖宮產術產后出血的臨床分析

邱衛芳

（湖北省麻城市中醫醫院，湖北 麻城 438300）

貧血；孕婦；剖宮產術；產后出血；臨床分析

目前剖宮產率在我國大、中城市呈逐年上升趨勢，有的醫院剖宮產率甚至過半。剖宮產是處理及解決高危妊娠及難產的重要手段之一，曾在一定程度上降低了孕產婦及圍生兒的病死率；但同時也有一定的弊端，如產后抑郁，產后大出血、感染、新生兒肺炎等。而貧血是妊娠期最常見的合并癥，據調查[1]我國各地區孕婦貧血患病率為42.1%（各地區貧血患病率，及平均患病率），其中輕度貧血孕婦占95%，因此剖宮產術對孕婦尤其是輕度貧血孕婦的影響應該受到關注。本文通過對2011年1月至2012年6月期間在我院剖宮產的貧血孕婦135例進行回顧性分析，旨在找出二者間的關系指導臨床工作。

1 材料與方法

1.1 資料

我院2011年1月至2012年6月共計18個月住院分娩產婦共1176例，產后出血66例，產后出血率5.6%。剖宮產孕婦461例，剖宮產率39.2%，產后出血45例，產后出血率9.76%。從中選取產前貧血孕婦135例（其中輕度貧血132例、中度貧血3例），同期正常孕婦305例作為對照，所有孕婦均無妊娠高血壓綜合癥，無凝血功能障礙，比較兩組孕婦術前、術后血紅蛋白及紅細胞比容變化；休克指數及產后出血情況。所有數據均來自我院病歷檔案庫，依據國內標準：Hb＜100g/L并且HCV＜0.30即診斷為貧血；胎兒娩出后24h內出血量≥500mL為產后出血[2]。孕婦的平均年齡為（28.07±5.71）歲，孕周為36+4周～43周，孕產次為1～6次。

1.2 方法

于剖宮產術前一周內檢測血紅蛋白及紅細胞比容，剖宮產術后第二天復查。產婦手術記錄中的術后血壓、脈搏計算休克指數，產后出血量采用容積法和面積法計算。

1.3 統計學方法

采用SPSS19.0統計軟件。計量數據采用t檢驗，計數數據采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有顯著性意義。

2 結 果

2.1 貧血孕婦和正常孕婦術前血紅蛋白及紅細胞比容

兩組孕婦術前值較術后均有下降，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 術前、術后Hb及紅細胞比容平均值

2.2 正常孕婦經剖宮產手術血紅蛋白下降值大于貧血孕婦，差值有統計學意義；但是兩組的紅細胞比容下降值及產后出血量無明顯差異。見表2。

表2 兩組的紅細胞比容的比較

2.3 貧血孕婦產后出血例數22例占16.3%，出血量500～1900mL，平均為682.6mL；正常孕婦產后出血例數25例占8.2%，出血量500～1800mL，平均為696mL。兩組的產后出血發生率有明顯差異（P＜0.05）。產后出血原因貧血孕婦中宮縮乏力16例，胎盤因素4例，凝血功能障礙2例；手術指征包括瘢痕子宮6例，胎兒窘迫4例，產程阻滯2例，前置胎盤1例，巨大兒2例，羊水過少2例，社會因素4例。正常孕婦中宮縮乏力21例；胎盤因素2例，凝血功能障礙2例；手術指征包括瘢痕子宮6例，巨大兒5例，胎兒窘迫3例，產程阻滯3例，前置胎盤2例，羊水過少3例，社會因素4例。見表3。

表3 剖宮產術中休克指數與主觀測量出血量比較

3 討 論

3.1 剖宮產出血量多的原因

本資料比較了剖宮產分娩孕婦術前與術后的血紅蛋白及紅細胞比容值，發現二者均有顯著性差異，說明剖宮產手術增加了孕婦的出血量。有學者們提出，剖宮產宜以出血量超過700mL[3]或≥1000mL[4]做為產后出血的診斷標準。2006年ACOG[5]定義產后出血是：24h內陰道分娩出血＞500mL，剖宮產出血＞1000mL。分析剖宮產引起產后出血量多的原因主要有以下幾點：①剖宮產手術切斷了子宮平滑肌纖維，破壞了子宮肌壁的完整性，使得子宮收縮力明顯下降；②剖宮產術多為擇期手術或急診手術，許多孕婦在未經試產或試產時間過長的情況下實施了手術，部分孕婦宮口未擴張，術后宮腔積血不能及時排出，及部分孕婦試產過度，子宮肌層水腫，均可影響子宮肌的收縮力；③病理產科的增加，原發病也會直接影響子宮平滑肌收縮；④子宮縫合技術不佳，對合解剖結構恢復不良，使子宮過屈，亦不利于積血排出，影響子宮收縮。產后出血是剖宮產最常見的并發癥，也是分娩期嚴重的并發癥，而剖宮產本身即是產后出血的危險因素，因此對于逐年升高的剖宮產率應加重視，倡導回歸自然分娩、降低剖宮產率，對于社會發展、孕婦保健是有必要的。

3.2 貧血孕婦產后出血率高的原因

孕婦在孕期為適應妊娠、分娩的需要可出現多系統的代償性改變，其中循環系統中血容量增加30%～60%，據文獻報道[6]產婦可以有1000mL左右的出血代償機能，適當補充一些晶體液即可，因此，產時、產后一段時間內的一定量出血不會對貧血孕婦的生命體征產生影響。本研究中的貧血孕婦血紅蛋白下降值不低于正常孕婦，甚至較正常孕婦低，紅細胞比容及出血量也與正常孕婦無差別，通過休克指數驗證，與理論值基本相符，但發現貧血孕婦的產后出血發生率明顯高于正常孕婦（16.2%比8.3%），差異有統計學意義。考慮可能與貧血孕婦的抵抗力低下，對手術和麻醉的耐受力也低，不能象正常孕婦那樣對失血耐受到一定程度，當失血量超過限度的時候，由于血紅蛋白減少，血液運輸氧能力減弱，隨著貧血程度的加重，就會發生缺氧及與之有關的一系列病理生理改變，導致了貧血孕婦產后出血率高。另有文獻報道，孕婦的貧血程度與產后出血發生率成正比[7]，與本文中的3例大出血貧血病例均發生在中度貧血孕婦中相符。同時本研究還證實，子宮收縮乏力是剖宮產孕婦產后出血的首位原因，瘢痕子宮是產后出血的重要危險因素。

3.3 貧血孕婦產后出血的預防

有文獻報道，缺鐵性貧血孕婦宮縮乏力的比率顯著高于正常孕婦，補鐵對改善這些癥狀有效果[8]。因此臨床上對于貧血的孕婦，首先要做好圍產期的保健管理工作，合理應用臨床有效的抗貧血藥物，予以積極糾正，在必要之時可隨時的對孕婦進行詳細的臨床檢查，特別是對于妊娠中晚期的孕婦而言，發現了貧血或者是有臨床貧血方面傾向的孕婦，應當及時的予以干預性預防措施和合理的臨床治療[9]，最大限度的減少孕期貧血不良狀況的發生，對有孕期出血的孕婦應注意鐵劑的補充，預防貧血的發生。

[1] 林良明,劉玉琳,張新利,等.1998年中國育齡婦女貧血情況調查[J].中國生育健康雜志,2002,13(3):102-107.

[2] 樂杰.婦產科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2008:205.

[3] 南京市圍產期保健協作組.99年南京市剖宮產術產后出血情況分析[J].中華婦產科雜志,2001,36(12):731-733.

[4] Cunningham FG.威廉姆斯產科學[M].濟南:山東科學技術出版社,2006:561.

[5] ACOG Practice Bulletin:Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists Number 76,October 2006:postpartum hemorrhage[J].Obstet Gynecol,2006,108(4):1039-1047.

[6] 林建華,林其德,劉建華,等.產后出血的重新評估[J].中國實用婦科與產科雜志,2002,18(2):89-91.

[7] 潘迎,武明輝,謝爭.北京市孕產婦貧血患病率分析[J].中國婦幼保健雜志,2007,23(4):1364-1366.

[8] 王俊飛,沈樹娜,孫然,等.妊娠合并貧血對妊娠結局的影響[J].中國冶金工業醫學雜志,2008,25(1):74-75.

[9] 張美.妊娠貧血的危害及干預措施[J].基層醫學論壇,2007,10(9): 933-934.

R714.46+1

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1671-8194（2013）21-0135-02