瑞芬太尼復合丙泊酚用于房缺封堵術的快通道麻醉

閔振興 陳 聰 林華賦 李倫明 周新明

（廣東省江門市中心醫院麻醉科，廣東 江門 529070）

瑞芬太尼復合丙泊酚用于房缺封堵術的快通道麻醉

閔振興 陳 聰 林華賦 李倫明 周新明

（廣東省江門市中心醫院麻醉科，廣東 江門 529070）

目的 觀察瑞芬太尼復合丙泊酚用于右胸小切口房缺封堵術快通道麻醉的應激反應、血流動力學變化及術后恢復的影響。方法 22例患者，ASAI-Ⅱ級，擇期行房間隔缺損封堵術，以瑞芬太尼及丙泊酚誘導和維持，維持腦電雙頻指數（BIS）于（50±10）。分別記錄各時點平均動脈壓（MAP），心率（HR）、中心靜脈壓（CVP）的變化，分別于各個時點抽取動脈血，測定血漿腎上腺素、去甲腎上腺素濃度和術后恢復情況。結果 所有患者術中血流動力學平穩，各時點的腎上腺素（E）濃度無顯著差異（P＞0.05），血漿去甲腎上腺素（NE）濃度在誘導后氣管插管前（T2）、切皮時（T4）比麻醉誘導前（T1）明顯降低（P＜0.05），氣管插管后1min（T3）比麻醉誘導前（T1）明顯增高（P＜0.05）。術后恢復好，無術中知曉。結論 瑞芬太尼復合丙泊酚用于右胸小切口房缺封堵術的麻醉安全有效，血流動力學平穩，能有效抑制應激反應，術后能早期拔管，適用心臟快通道麻醉。

瑞芬太尼；房間隔缺損；快通道心臟麻醉；應激反應

近年來，隨著微創醫學的發展，手術等各種治療方法對人體的傷害越來越被人們所重視。瑞芬太尼（remifentanil，REM）與丙泊酚復合應用是全憑靜脈麻醉的主要藥物。本文選擇22例房間間隔缺損患者，采用瑞芬太尼復合丙泊酚全憑麻醉的方法，旨在探討圍麻醉期患者應激反應及血流動力學的變化。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

隨機選擇房間隔缺損行外科封堵術22例，均符合記間隔缺損診斷標準，并采取相同的麻醉方案。患者術前ASA分級為Ⅰ或Ⅱ級，心功能為Ⅰ或Ⅱ級，排除重要臟器功能嚴重受損患者。

1.2 麻醉方法

所有患者術前30min均肌注嗎啡0.2mg/kg、東莨菪堿0.006mg/kg。麻醉誘導給藥：咪唑安定0.1mg/kg、丙泊酚1.5mg/kg于30s靜脈注射完畢，若患者意識仍未消失，需要追加丙泊酚以保證腦電圖雙頻指數（BIS）值控制在（40～50）之間，靜注阿曲庫銨0.6mg/kg，瑞芬太尼3～5μg/kg,穩定30s后行氣管插管。持續輸注瑞芬太尼-丙泊酚，根據手術調節瑞芬太尼及丙泊酚用量，使BIS維持在（50±10）。機控呼吸，氣道壓力設置25cmH2O（1 cmH2O=0.098kPa），呼吸次數為12～16次/min，潮氣量8-10ml/kg，吸呼比1∶2，手術結束前10min給予芬太尼2μg/kg，手術結束時停止瑞芬太尼-丙泊酚。

1.3 觀察指標

分別記錄麻醉誘導前（T1），誘導后氣管插管前（T2），氣管插管后1min（T3），切皮時（T4），放封堵器時（T5）等時間點的心率（HR）,平均動脈壓（MAP）和中心靜脈壓（CVP），同時采集各時點動脈血標本3mL，以高效液相色譜-電化學測定血漿腎上腺素（E）及去甲腎上腺素（NE）濃度。記錄瑞芬太尼總量、維持劑量、丙泊酚總量、維持劑量、手術時間、術后初醒時間、氣管拔管時間及患者轉歸。

1.4 統計學分析

所有資料均用SPSS軟件包進行統計學處理。所有數據采用（χ—± s）表示，用t檢驗，兩因素分析用方差分析，P＜0.05有統計學差異。

2 結 果

2.1 平均手術時間（88±27）min，術后初醒時間（47±23）min，氣管拔管時間（63±32）min，術后重癥監護室（ICU）停留時間（15 ±7）h。全部患者痊愈出院。麻醉維持過程中，瑞芬太尼總量（2738 ±620）μg，維持劑量（2.03±0.45）μg/（kg·min）；丙泊酚總量（428±121）mg，維持劑量（1.2±0.3）mg/（kg·min）。

2.2 血流動力學變化

麻醉誘導后心率, 平均動脈壓均較術前明顯下降（P＜0.05），中心靜脈壓在T2-T5時較T1明顯增高（P＜0.05）。見表1。

2.3 血漿兒茶酚胺的變化，血漿腎上腺素濃度在T2-T5與T1比較無明顯差異（P＞0.05）。血漿去甲腎上腺素濃度在T2、T4比T1明顯降低（P＜0.05）。T3比T1明顯增高（P＜0.05）。見表2。

表1 各時點血流動力學的比較（χ—±s）

表2 各時點血漿兒茶酚胺濃度（χ—±s） μg/mL

3 討 論

實施心臟快通道麻醉（FTCA）術目的在于加快患者術后恢復速度，降低醫療費用。麻醉藥物的選擇、術后鎮痛以及早期拔管等均是能否成功的關鍵環節，其中心臟快通道麻醉的核心為術后早期拔管。此時心臟微創手術后患者血流動力學表現為不穩定狀態，早期停藥和拔管可能導致鎮痛不全、低氧血癥等癥狀[1]。

瑞芬太尼屬于芬太尼類藥物的一種，藥理學特性卻比較獨特，在血液及組織中極易被非特異性膽堿脂酶水解代謝。而且藥物分布容積小（0.23L/kg），起效迅速，平衡半衰期為1.3min，消除半衰期為（3～10）min，持續輸注敏感半衰期t1/2c-s為（3～5）min，為超短效阿片類藥物。Ross等[2]研究報道瑞芬太尼血漿清除速度快，在45min時藥物濃度就監測不到，而且清除半衰期不隨年齡而改變，各年齡組間清除半衰期比較差異無統計學意義（P＜0.05）。

心臟手術中實施深度麻醉是必須的，也是影響血流動力學的重要因素，麻醉程度的深與淺是相對手術對患者刺激強度，并不是定值。因此需要手術過程中刺激強度的變化來調整麻醉深度（鎮靜和鎮痛），一方面避免淺麻木引起應激反應，增強心肌氧耗量，另一方面也能避免深麻醉過程中對心血管功能抑制[3]。文獻報道，心臟微創手術中，不論是內源性還是外源性刺激，第一時間激活的是交感-腎上腺髓質系統，而導致血漿兒茶酚胺水平升高[4]。因此，血漿腎上腺素和去甲腎上腺素表達水平是反映機體應激反應二個敏感度和特異性指標。 本文研究表明，使用大劑量的瑞芬太尼麻醉，患者術中心率、血壓、血漿兒茶酚胺表達平穩，氣管插管，切皮等強烈刺激所誘發的心血管和應激反應得到有效抑制，同時也避免術后長時間呼吸抑制，患者麻醉后復蘇正常。但瑞芬太尼能誘發心動過緩或低血壓，尤其是在劑量較大或者推注速度過快時。Tirel等[5]研究證實瑞芬太尼能夠直接抑制心臟傳導功能，延長PR間期而使心率（HR）減慢。本文研究發現誘導過程中，實施靜脈注射瑞芬太尼后患者心率明顯減慢，但都在可接受范圍之內，但同時說明其有較強的負性變強作用。對于心功能較差、或者心臟傳導系統異常患者，應該予以警惕和糾正，避免造成嚴重后果。進一步研究發現，誘導至切皮前患者有不同程度的血壓降低，這可能與患者心功能差、血容量相對不足、心率減慢、丙泊酚較強的擴血管作用等因素有關，臨床上可通過適當補液、降低患者頭部15°～25o、以及降低給藥速度等措施來應對，必要時可應用麻黃堿、鈣劑等。

研究發現，給予瑞芬太尼劑量（2.03±0.45）μg/（kg·min）、丙泊酚劑量（1.2±0.3）mg/（kg·min），復合用于房間隔缺損封堵術麻醉中，患者氣管插管、切皮等強刺激導致的循環波動得到了有效的抑制，麻醉過程較為平穩。從用藥劑量來看，藥物用量范圍都比較大，主要出于以下考慮：①藥代和藥效學方面的個體差異。②患者的病情差異對表現出較大差別的麻醉藥物耐受性。③心臟手術刺激強度變化較大需要麻醉深度與之相適應。本文結果表明，患者術后平均氣管拔管時間（63.65±32.12）min，在ICU觀察時間（15.54±7.21）h，與成人快通道麻醉標準規定的拔管時間、ICU觀察時間基本一致。

總之，瑞芬太尼（2.03±0.45）μg/（kg·min）復合丙泊酚（1.2± 0.3）mg/（kg·min）用于房間隔缺損封堵術的麻醉安全有效，患者血流動力學平穩，而且氣管插管和切皮等強烈刺激引起的應激反應得到有效抑制，術后可早期拔管，可應用于快通道心臟手術麻醉。

[1] Davis SW,Sarah RB,Roger BB,et al.Factors associated with early extubation after cardiac surgery in young children[J].Pediatr Crit Care Med,2004,5(1):63-68.

[2] Ross AK,Davis PJ,Dear Gd GL,et al.Pharmacokinetics of remifentanil in anesthetized pediatric undergoing elective surgery or diagnostic procedures[J].Anesth Analg,2001,93(6):1393-1401.

[3] 楊建芬,吳性江,黎介壽,等.生長抑素十四肽和八肽對門脈高壓癥患者肝內門體分流術后門靜脈血流動力學的影響[J].醫學研究生學報,2007,20(11):1186-1188.

[4] 張利東,王永光,李偉彥,等.全身麻醉下后腹腔鏡手術對循環功能的影響[J].醫學研究生學報,2007,20(12):1268-1270.

[5] Tirel O,Chanavaz C,Bansard JY,et al.Effect of Remifentanil with and without a tropine on heart rate variability and RR interval in children[J].Anaesthesia,2005,60(7):982-989.

Remifentanil and Propofol for Fast Track Anesthesia in ASD Occlusion

MIN Zhen-xing, CHEN Cong, LIN Hua-fu, LI Lun-ming, ZHOU Xin-ming
(Department of Anesthesiology, Jiangmen Central Hospital, Jiangmen 529070, China)

Objective To assess the efficacy of anesthesia with Remifentanil-Propofol for Fast Track Anesthesia in Thoracic Small Incision ASD Occlusion on stress response and hemodynamic changes. Methods Twenty-two patients with Atrial septal defect occlusion were included in this study.Anesthesia was induced with remifentanil-propofol and maintained with remifentanil-propofol to keep bispectral index(BIS) values at (50±10) HR, MAP, CVP and recovery variables were recorded, and blood samples were taken for measurements of concentration of epinephrine and norepinephrine during operation. Results All patients remained hemodynamically stable、recovered smoothly and intraoperative awareness was not noted. Epinephrine values showed no significant at different time points. Norepinephrine was lower in T2、T4than that in T1and norepinephrine was higher in T3than that in T1. Conclusion The combination of remifentanil and propofol can offer hemodynamic stability and benefit of early extubation. It is effective to decrease stress response and fit the demand of fast track cardiac anesthesia.

Remifentanil; Atrial septal defect; Fast track Cardiac anesthesia ; Stress response

R614；R541

B

1671-8194（2013）21-0066-02