地西他濱聯合HAG方案治療高齡骨髓增生異常綜合征轉化急性髓系白血病完全緩解1例

陳 晨 宋 妍 田建立*

（天津醫科大學總醫院保健醫療部，天津 300052）

地西他濱聯合HAG方案治療高齡骨髓增生異常綜合征轉化急性髓系白血病完全緩解1例

陳 晨 宋 妍 田建立*

（天津醫科大學總醫院保健醫療部，天津 300052）

地西他濱；HAG方案；高齡骨髓增生異常綜合征；急性髓系白血病

1 病例簡介

患者女性，87歲，主因“發現皮膚出血點2個月，加重1d”，于2012年10月9日入院，伴有間斷發熱、頭暈、胸悶及無力等癥狀。既往十二指腸潰瘍史40余年，冠心病史30余年，高血壓病史6年。查體：T 35.6℃，P 62次/分，R 23次/分，BP 82/42mmHg，神志清楚，營養欠佳，查體合作，面色蒼白，周身皮膚黏膜未見出血點、紫斑及黃染。頦下、頜下、頸部、鎖骨上、腋窩、腹股溝淋巴結未觸及腫大[1]。頸軟，雙肺未及明顯干濕性啰音，心率62次/分，律齊，腹軟，未及壓痛及反跳痛，脊柱無畸形，雙下肢靜脈曲張，雙下肢無指凹性水腫。

患者入院后查白細胞4.0×109/L，紅細胞3.1×1012/L，血紅蛋白88g/L，血小板20×109/L，患者WBC逐漸升高，最高可達70.17 ×109/L，外周血查見幼稚細胞，且出現胸骨疼痛、發熱等癥狀，遂行骨髓穿刺活檢，骨髓片（圖1）示增生明顯活躍，G=22%、E=35%、G/E=0.63/1，粒系比例減低，早幼粒細胞增多，中幼粒細胞有核漿發育不平衡，部分見空泡，單核細胞增多，以幼稚單核細胞為主；血片示早中晚幼粒、桿狀核粒細胞增多為主；免疫組化示非特異性酯酶陽性率94%，陽性指數255；染色體檢測可見兩個質量不佳的分裂相：46，XX，N[2]；熒光原位雜交（FISH）檢測顯示D20S108/CSP8（+8）典型異常信號比例達69.71%；融合基因檢測結果BCR-ABL、AML1-ETO、PML-RARα、CBFβ-MYH11均（-）；故診斷為骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndromes，MDS）轉急性粒-單核細胞白血病（M4）。

擬行化學治療，先行給予羥基脲后將WBC降至14×109/L后予地西他濱+HAG方案化療（地西他濱25mg qd，第1～5天，高三尖杉酯堿針2g qd，第1～7天，阿糖胞苷0.01gQ12h，第1～14天，粒細胞刺激因子300μg qd）。化療期間監測血常規及肝腎功能，第一化療周期至第9天，患者WBC降至0.75×109/L終止化療，患者白細胞繼續下降，最低達0.16×109/L，Hb50g/L，PLT8×109/L。患者WBC＜0.2×109/L持續20d，伴發熱，予以隔離，間斷予白膜、血小板、紅細胞輸注、粒細胞刺激因子治療；應用美羅培南、替考拉寧及卡泊芬凈廣覆蓋控制感染；胸腺肽及丙種球蛋白調節免疫。1個月后，患者白細胞恢復至6.3×109/L，Hb125g/L，PLT101×109/L，復查骨髓穿刺活檢，骨髓片（圖2）示骨髓增生活躍，G=61.5%、E=18.5%、G/E=3.32/1，粒系比例未見明顯異常，以中晚幼粒細胞及成熟粒細胞為主；血片示粒細胞桿狀核粒細胞增多，以分葉核粒細胞為主；免疫組化示非特異性酯酶陽性率34%，陽性指數41，據此可以診斷為急性髓細胞白血病-M4治療后骨髓完全緩解（CR）。

圖1

圖2

2 討 論

MDS是一種髓系造血系統惡性腫瘤，DNA的異常甲基化是抑癌基因TSG沉默和MDS向AML進展的最主要機制[1]。地西他濱作為抗甲基化藥物，可不可逆地抑制甲基化轉移酶的活性，在國外的研究中，75歲以上MDS患者對地西他濱的反應率為49%[2]，而75歲以上老年AML地西他濱治療的反應率為61%（32%CR）[3]。在國內的研究中同樣有地西他濱治療MDS轉化的急性髓細胞白血病達完全緩解的病例。因此，我們選擇地西他濱治療，以期恢復正常造血。

在MDS轉化的急性髓系白血病（post MDS-AML）階段，聯合化療一直是首選的治療方法[4]。但是，與原發性急性髓系細胞白血病不同，post MDS-AML患者對聯合化療的耐受性差，完全緩解率低[4-6]，綜合國內外報道[7-9]，聯合化療治療post MDS-AML的有效率在30%～60%，且對于高齡老年高危MDS或急性白血病的治療目前無統一的方案。有報道顯示HAG方案骨髓抑制程度輕，可縮短粒細胞缺乏的時間，減少血制品輸注量，消化道副作用小，對心臟、腎功能無明顯影響[10]，并且療效良好[11]。而地西他濱又對AML的治療中有著較高的完全緩解率，故選地西他濱+HAG方案。在化療期間，患者出現感染，極可能導致患者死亡，而經抗感染及積極對癥治療后病情得到有效控制，甚至解除隔離自由活動，說明治療方案選擇恰當，對我們今后的治療提供了寶貴經驗。

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R733.71

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1671-8194（2013）30-0195-02