右胸前外側小切口治療房間隔缺損的療效探究

劉興華

（吉林市中心醫院，吉林 吉林 132011）

右胸前外側小切口治療房間隔缺損的療效探究

劉興華

（吉林市中心醫院，吉林 吉林 132011）

目的 探討行右胸前外側小切口治療房間隔缺損的臨床療效。方法 選取我院在2009年至2012年收治的房間隔缺損患者29例，所有患者均行右胸前外側小切口治療，其中行房間隔缺損直接縫合9例，補片修補17例，房間隔缺損合并部分型肺靜脈畸形引流3例。結果 術后隨訪6個月，所有患者心功能恢復良好，經X線檢查，肺部紋理較術前明顯減少，無心包腔和胸腔積液發生，且與同期進行的行右胸前正中切口的30患者比較，術后的引流量、體外循環的時間和心律失常的并發癥均小于行右胸前正中切口的患者，且差異具有統計學意義P＜0.05。結論 行右胸前外側小切口治療房間隔缺損患者具有創傷小，痛苦少，且術后并發癥少的特點，值得臨床推廣。

右胸前外側小切口；房間隔缺損；臨床療效

房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）是先天性心臟病的一種常見類型，患病率僅次于室間隔缺損，是由胚胎發育期心房間隔上殘留未閉的缺損而形成。傳統的手術方法是行胸部正中切口，但是這種手術方法創傷大，且術后的瘢痕增生明顯，而采用胸部不同位置的小切口可以有效避免此類問題，本文就對行右胸前外側小切口治療ASD的療效進行觀察，探討其應用[1,2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院在2009年1月至2012年12月收治的房間隔缺損患者29例，其中男11例，女18例，年齡在3～21歲，平均年齡8.1歲，體質量在15～59kg，平均體質量32.1kg。其中上腔型房間隔缺損12例，下腔型房間隔缺損9例，中央型房間隔缺損5例，混合型房間隔缺損3例。房間隔缺損的大小在0.5cm×1.3cm～2.8cm×4.2cm。

1.2 方法

所有患者均行右胸前外側小切口治療。患者行全身麻醉，取左側斜35°～50°臥位，手術均在患者全身淺低溫及心臟搏動下進行操作，在患者右胸第4肋間前作外側切口，切口的具體位置從胸骨右緣第4肋間直到背闊肌前緣，總長約6cm，切開胸部（女性應考慮到乳腺，切口略向下移），開胸后顯露心包及右隔神經。肝素化后行主動脈插管與上下腔靜脈引流管，兩管并行循環后，不阻斷主動脈，阻斷上下腔靜脈，然后縱行切開右房顯露房缺，經房間缺隔進入左心房，注意左心房不宜吸空，避免空氣進入[3]。對于小的房缺行直接縫合，對于大的房缺取自體心包片行連續縫合修補，修補完成后，輕輕擠壓心臟，徹底排空兩房氣體，連續縫合切口，并逐步撤出體外循環，然后在右胸腔放置引流管，再行常規關胸，術后進行ICU監護，待患者清醒且肌力恢復后，拔出氣管插管。

1.3 統計學方法

應用SPSS13.0系統軟件進行資料分析，計量資料應用（）表示，應用χ2檢驗，差異具有統計學意義P＜0.05。

2 結 果

29例患者，其中術中行房間隔缺損直接縫合9例，補片修補17例，房間隔缺損合并部分型肺靜脈畸形引流3例；體外循環時間最短18min，最長70min，平均體外循環時間為（35.9±13.9）min；術后氣管插管的輔助時間最短3.5h，最長17.6h，平均氣管插管的輔助時間為（6.9±3.7）h；體外循環前自體放血量最少的200mL，最多的1500mL，平均自體放血量（556.7±234.8）mL，并且手術結束后均予回輸；術后住院時間最短5d，最長11d，平均住院時間為（8.1±0.9）d。術后隨訪6個月，所有患者心功能恢復良好，經X線檢查，肺部紋理較術前明顯減少，無心包腔和胸腔積液發生[4]。選取同期進行的行胸前正中切口的患者30例與這29例患者進行比較，術后的引流量和體外循環時間均大于此組資料的29例患者，且心律失常的并發癥也比此組資料的患者多，且差異均具有統計學意義P＜0.05，詳見表1。

表1 對不同切口部位患者的比較

3 討 論

房間隔缺損是一種常見的先天性心臟病，其治療的主要手段是采取手術修補式。傳統的治療房間隔缺損患者的手術修補方式是行胸部正中切口完全劈開，顯露心臟和大血管，阻斷升主動脈并心臟停跳下完成修補，這種方法長期以來被作為治療心血管的常用手術，但是此術式存在著術中入路創傷大、術后胸廓穩定性差以及遺留瘢痕較大，影響美觀等問題。而采用右胸前外側小切口治療房間隔缺損具有術中操作相對簡單、切口小、術后并發癥少等優點。在臨床上其它的右心房入路還包括經右側胸骨旁小切口入路、經胸骨正中下段小切口入路和經右腋下小切口等方法，但是經右胸前外側小切口入路具有離右心房較近的特點，可以提高微創手術的可靠性和安全性，因此在臨床上作為小切口的入路方法應用更為廣泛。此外該術式還具有的優點是：①該術式手術操作步驟較少，有效的縮短了手術時間和體外循環時間，在對本組的資料和同時期的行右胸前正中切口的30例患者的比較中，體外循環的時間明顯小于行前正中切口的患者，且差異具有統計學意義P＜0.05；②在整個的手術過程中，不阻斷主動脈，在心臟搏動下進行操作，可使心肌得到有效的供血和保護，同時心臟不停搏，這樣左心房收縮時可以判斷修補是否嚴密；③右胸小切口縫合時，不需要使用不銹鋼絲或無瘢痕黏連，為患者做磁共振檢查提供了方便；④采用微創的手術方式，有效的降低了對患者的創傷，患者恢復快，大大的縮短了患者的住院時間[5]。

但是此術式的應用還必須要注意以下幾個問題：①行右心房切口進行修補術時，要注意不可吸空左心房，以免空氣進入產生不利影響，同時在行修補術打結時，要嚴格排空左心房的積氣；②操作中要盡量避免對右側乳內動脈的損傷，對于小兒患者，胸腺比較發達，為了使手術視野更加開闊，需切除胸腺的右葉組織，對殘余的胸腺進行仔細的縫扎止血，以防出血等并發癥的發生；③術中作心包切口和心包開窗引流時，要避免損傷膈神經，以防造成膈肌膨隆的并發癥；④對于未成年的女性行此術式，要注意切口應向下移，保持距離乳暈1.5cm以上的距離，防止術后造成乳房發育不對稱；⑤術后要及時的做胸部常規檢查，以便及時發現各種諸如胸腔積液、氣胸、皮下氣腫等并發癥，一旦出現并發癥，要及時的給予相應治療。此外，該術式還具有一些不足，比如視野較小，回血多，對血液的破壞成分增多等問題，因此該術式還具有很大的完善和改進空間。還需要值得一提的是，對于3歲以下的兒童，因肋間間隙狹窄，不易進行行此種術式。

總之，應用右胸前外側小切口術式治療房間隔缺損具有術中操作簡單，創傷小，手術時間短，患者恢復快，并發癥少的特點，值得臨床進一步推廣應用。

[1] 劉迎龍,閆軍,李守軍,等.右外側小切口剖胸在先天性心臟手術中的應用[J].中國微創外科雜志,2009,5(9):382-383.

[2] 韓春生,馬宏利,姜克勤.右前外小切口先天性心臟病矯治術36例分析[J].心肺血管病雜志,2009,9(24):135.

[3] 王明海,曹素文,徐振海,等.經右胸外側小切口矯治先天性心臟畸形90例[J].中華胸心血管外科雜志,2009,12(17):53-54.

[4] 何振波,張福維,李東濤,等.右腋下側切口在體外循環心臟不停跳心內直視手術中的應用(附23例報告)[J].廣西醫學,2012,21 (23):75-87.

[5] 喬晨暉,閆保君,趙高峰,等.成人繼發孔房間隔缺損的手術治療[J].鄭州大學醫學雜志,2010,37(4):514-515.

R654.2

B

1671-8194（2013）30-0097-02