肝切除術治療肝內膽管結石32例

劉贊偉 繆錦超 施珊格 黃家榮

（海豐縣彭湃紀念醫院，廣東 汕尾 516400）

肝切除術治療肝內膽管結石32例

劉贊偉 繆錦超 施珊格 黃家榮

（海豐縣彭湃紀念醫院，廣東 汕尾 516400）

目的探討肝切除術治療肝內膽管結石的臨床效果。方法對32例肝內膽管結石患者根據結石分布行不同的肝切除術，觀察治療療效及術后近期并發癥、殘留結石率，并隨訪3年觀察結石復發率及再生率。結果32例患者均治愈出院，未見死亡患者，總治愈率100.00%，其中7例發生近期并發癥，殘留結石3例發生率為9.38%，術后3年內，2例復發或再生，復發率6.25%，均發生于術后2年后。結論肝切除術治療肝內膽管結石療效肯定，雖然術后有結石殘留和復發危險，但發生率降低。

肝切除術；肝內膽管結石；并發癥；殘留；復發

肝內膽管結石是我國肝膽外科常見病變，為左右膽管匯合部以上膽管內結石，常合并膽外結石，其治療方式較多，單療效不一，手術治療后易出現反復感染及結石殘留、再生等并發癥，成為肝膽外科治療難點。由于長期反復感染結石刺激等易形成癌變，因此選擇合理手術方式、降低術后結石殘留、降低復發率及反復感染率，成為治療肝內膽管結石手術原則。肝切除術治療肝內膽管結石自首次報道成功以來，以操作簡單、徹底治療等優點，逐漸成為治療肝內膽管結石的主要術式[1]，我院對近年來收治的肝內膽管結石采用肝切除術治療，療效滿意，現將報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象共32例，為我院肝膽外科2007年1月至2009年12月收治，其中男性12例，女性20例，年齡17～71歲，平均52.4歲，無膽道手術史患者23例，有膽道手術史9例，其中5例為膽囊摘除術、2例為膽總管探查取石術、2例為膽道空腸吻合術。32例患者均有不同程度上腹反復疼痛史，其中12例向背部放射，7例出現典型Charcot“三聯癥”，發熱6例，胃部不適3例。30例患者因不適就診，2例為體檢異常就診，經B超、CT、T管造影等檢查確診，結石分布詳見表1。

1.2 方法

患者根據術前檢查情況及結石分別位置制定手術方案，采用腹腔鏡肝切除術治療，單純肝內膽管結石患者可切除干凈者給予相應肝葉切除術治療；無法切除干凈者加肝總管探查術治療；根據手術情況，適當給予膽腸內引流術；有膽道史患者，均有不同程度肝門粘連，應給予充分游離肝門板基礎上切除等。其中肝葉切除術加膽道探查術16例，加膽腸內引流術7例，詳見表2。

表1 32例肝內膽管結石分布部位

表2 32例肝內膽管結石手術方式選擇

1.3 隨訪及觀察指標

所有患者均進行3年隨訪，觀察兩組患者術后近期并發癥、殘留結石率及術后復發率。

2 結 果

2.1 術后并發癥及結石殘留率

32例患者均治愈出院，未見死亡患者，總治愈率100.00%，其中7例發生近期并發癥，其中切口液化4例，給予常規清創治療，3d后明顯好轉，7d治愈；膈下感染、膽瘺及上消化道出血各1例，給予抗炎治療、對癥等保守治療，7～10d痊愈。殘留結石均發生與復雜肝切除術患者，和膽總管探查術中發生2例，和膽腸內引流術發生1例，總發生率為9.38%，殘余結石患者給予膽道鏡卻石術治愈出院。詳見表3。

表3 術后并發癥及結石殘留率[n，（%）]

2.2 術后隨訪

術后3年內，僅2例復發或再生，復發率6.25%，均發生于術后2年后。

3 討 論

肝內膽管結石是我國肝膽外科常見病、多發病，其發病原因不明，多數學者認為形成原因與細菌感染、反復膽汁淤積、寄生蟲感染、膽道解剖結構異常及免疫反應等有關，并且與代謝功能、營養狀態、環境因素、遺傳及基因突變的關系密不可分，其病理基礎特點為解剖關系異常、結石與感染相互作用，使臨床癥狀反復發作、病程延長。肝內膽管的治療主要以手術為主，治療以徹底清除結石、矯正異常解剖結構、通暢引流為原則，手術難度大、并發癥多及復發率高的特點，術后并發癥發生率約18.9%～53.3%，術后在手術率高達48%，成為手術難點[2]。繼黃志強院士首次報道采用肝部分切除術治療肝內膽管結石成功以來，眾多學者均認為肝切除術是治療肝內膽管結石最有效手段。

肝內膽管結石分布具有一定規律，以膽管數呈節段性分布，以肝左外葉和右后葉多見。本組與之相符，肝左外葉和右后葉占總例數71.88%[3]。提示手術切除肝臟范圍應以肝段及肝葉為單位，且考慮肝儲備功能機體耐受、取凈結石為目的，伴有畸形及狹窄應矯正畸形、狹窄、接觸梗阻，保持通暢，以降低術后殘留結石、并發癥及復發幾率。對于雙側彌散性結石患者，以能切除雙側不切除單側；不能切除雙側以切除重側，保留輕側為原則[4]。單純肝左外葉切除及右前和右后相應肝葉切除術相對簡單，術中出血量及并發癥相對較少。對于有合并癥患者，切忌盲目肝左半肝切除術治療，應以結石分布及合并癥綜合考慮，以免損傷膽管，引發嚴重并發癥或后遺癥[5]。右肝切除術及有膽道手術史患者，肝膽手術后可因萎縮-增生綜合征產生局部粘連，影響手術進程。術中避免粗暴，細致耐心分離，分離成功后，切除萎縮側保留增生側。其次對于肝尾葉增生或終末膽道病患者，我院提倡盡量保留且避免損傷，肝尾葉供血豐富，有肝靜脈和多支膽道引流，損傷后易產生出血量增加及影響膽汁回流作用，使術中術后并發癥均明顯增加，如嚴重增生，可影響膽道引流，致膽汁淤積，提倡切除。

本組近期并發癥共發生7例，為感染、切口液化、膽瘺和消化道出血，感染為膈下感染，發生于復雜性肝切除患者，術前膽管炎反復發作，術中分離困難，術后腹腔清洗不徹底，均可引發膈下感染。膽瘺為損傷Glisson鞘內膽管或周邊小膽管引發，消化道出血多為術中損傷導致，切口液化因素較多。為有效預防或降低并發癥發生率，提示應從術前抓起，重視結石位置評估、詳細制定手術方案及并發癥預防對策；術中減少操作、仔細觀察、認真沖洗；術后嚴格清洗腹腔、常規抗炎治療。本組發生結石殘留3例，殘留率9.38%，均發生于肝內膽管結石分布廣泛患者，術前方案制定欠佳，未徹底了解結石分布，超過肝切除范圍患者。本院為于術后預留皮下盲瓣，對確診殘留患者，經盲瓣手術去除。本組術后2年后有2例復發或再生結石患者，本院認為與與肝內膽管狹窄及飲食關系密切，為應對殘留結石發生，于術中減除膽管狹窄，必要時可行支架術解除狹窄，術后飲食低脂、低膽固醇飲食、三餐均衡飲食、避免暴飲暴食，均可以有效預防復發。

綜上所述，肝切除術治療肝內膽管結石療效優越，雖然術后有結石殘留和復發危險，但發生率明顯降低。

[1] 黃永華,楊進華.左肝葉切除治療肝內膽管結石并狹窄[J].現代醫院,2006,6(7):50-51.

[2] 朱明杰,錢海鑫,秦磊,等.肝切除術治療肝內膽管結石54例療效分析[J].中國血液流變學雜志,2012,22(1):106-107.

[3] 葛勇飛,葉觀瑞.左肝外葉切除聯合膽道鏡治療肝內膽管結石的臨床觀察[J].現代醫院,2010,10(7):67-68.

[4] 羅昆侖,方征,劉洪,等.多肝段聯合切除治療復雜肝膽管結石[J].中華普通外科雜志,2012,27(4):341-342.

[5] 陳峰,范倩倩,徐邁宇,等.左肝葉切除聯合膽道鏡膽總管探查術的臨床分析[J].中華肝膽外科雜志,2012,18(3):230-231.

R657.3

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1671-8194（2013）11-0253-02