某地區高血壓患者的現狀分析和綜合干預的研究

甄玉成 鄺雪欣 鄭文達 梁榮杰 彭細翠 甄丹儀 黃錦源

（廣東省開平市三埠社區衛生服務中心，廣東 開平 529300）

某地區高血壓患者的現狀分析和綜合干預的研究

甄玉成 鄺雪欣 鄭文達 梁榮杰 彭細翠 甄丹儀 黃錦源

（廣東省開平市三埠社區衛生服務中心，廣東 開平 529300）

目的分析研究開平市三埠地區高血壓患者的現狀和探討綜合干預對高血壓患者的影響。方法三年來我中心執行《國家基本公共衛生服務規范》（2011年版）和《廣東省基本公共衛生服務高血壓、糖尿病管理項目實施方案》（2011年版）的要求，通過下鄉調研、門診、住院篩查和免費體檢獲取高血壓病人資料，建立高血壓病人健康檔案，加強高血壓病相關知識培訓、定期體檢、指導合理用藥、及時評價治療效果和心理治療等綜合干預，重視社區高血壓病防治工作，形成三級預防的長效機制，從而達到有效控制、預防高血壓的目的。結果經過對三埠地區內5966名（男2715名，女3251名）高血壓病患者病史調研和分析，基本掌握了三埠地區高血壓病的發病規律，通過高血壓病的相關知識培訓、指導合理用藥和心理治療等綜合干預，高血壓病患者對該病的知曉率、服藥率和控制率的提高十分顯著，有效地減少了急性心腦血管疾病的發生。結論該研究內容詳實，具有可操作性和實用性，尤其適宜在該地區衛生服務中心推廣應用。

高血壓患者；現狀分析；綜合干預研究

高血壓病是一種常見的嚴重威脅人類健康的慢性非傳染性疾病，由于我國人口年齡的老齡化，飲食結構的變化和食鹽、食用油攝入量的增加等，高血壓病患者目前呈三高（患病率高、致殘率高、病死率高）、三低（知曉率低、控制率低、服藥率低）、三不（不規則服藥、不忍受服藥、不愛用藥）等特點[1]，逐漸增加的高血壓疾病嚴重危害了三埠地區群眾的健康，也給個人、家庭和社會帶來了沉重的負擔，現在仍是心腦血管死亡的主要死因之一。因此，高血壓病的防治顯得尤其重要，而社區預防是高血壓病防治的關鍵所在，也是最直接、最有效的手段，社區高血壓病防治工作的好壞直接關系到該病的預后。

1 三埠地區居民高血壓病現狀分析

1.1 基本情況

1.1.1 地理位置：三埠地區位于開平市的政治、經濟、文化、體育和商貿中心，管轄面積32.5平方公里，常住人口約13.2萬，流動人口約7萬，戶數約4.9萬戶，其中居委會15個，村委會7個，工業園4個，屬珠三角衛星區，水陸交通便利。

1.1.2 居民情況：三埠地區大部分由城鄉結合部發展起來的，大部分原住居民都屬于農民或者是漁民，后來得益經濟發展和城市化的發展，大部分居民脫離貧困過上了城市人的生活，但由于文化教育先天不足，導致居民素質普遍比較低，接受新知識能力不強，所以對高血壓知曉率、治療率和控制率都普遍低于全國水平。

1.2 高血壓病調研情況

根據《中國高血壓防治指南》[2]、《高血壓社區防治手冊》[3]以及《國家基本公共衛生服務規范》（2011年版）有關項目，選擇2009年1月至2012年1月在我社區衛生服務中心建立慢病檔案的高血壓患者5966人（男2715人，女3251人，其中40歲以下：123人，41～50歲：513人，51～60歲：1363人，61～70歲：1787人，71～80歲：1302人，81歲以上：878人）進行調研。見表1。

2 綜合干預研究

從調研表可以看出，影響三埠地區居民血壓的危險因素排于前4位分別是口味過重、多脂肪飲食、遺傳因素和肥胖；根據《國家基本公共衛生服務規范》（2011年版）、《廣東省基本公共衛生服務高血壓、糖尿病等項目實施方案》（2011年版）及《高血壓防治指南》的要求，結合三埠地區居民高血壓誘發因素采取的綜合干預措施如下：

2.1 干預形式

2.1.1 設立基本公共衛生服務干預小組 由25多位醫務人員組成，其中全科醫師5人，全科護士5人，公共人員15人。每位全科醫師和護士分管一定數量的干預對象，并對自己所干預的對象完成全部干預措施，每位醫師和護士之間做到相互了解和配合。

2.1.2 成立公共衛生服務相關項目科室 根據《國家基本公共衛生服務規范》（2011年版）要求，我中心成立了居民健康檔案室、健康教育室、預防接種室、0～6歲兒童健康管理室、孕產婦健康管理室、老年人健康管理室、高血壓病患者健康管理室、II型糖尿病患者健康管理室、重性精神疾病患者管理室、傳染病及突發公共衛生事件報告和處理以及衛生監督協管服務規范等11個科室，每個科室都有專人負責。

2.1.3 制定工作計劃、方案和完善各種規章制度：我中心為了進一步推進基本公共衛生服務項目量化進程，促進基層社區衛生服務機構和工作人員的責任心和積極性，提高對高血壓患者的規范化管理，①通過下鄉調研、門診、住院篩查和免費體檢獲取高血壓病人資料，建立高血壓病人健康檔案，按照分級管理的原則，一級高血壓3個月隨訪1次，二級高血壓2個月隨訪1次，三級高血壓1個月隨訪管理1次，將收集到（包括患者自覺癥狀、藥物、非藥物治療執行情況等）的資料及時填入《三埠區高血壓患者隨訪記錄》，對病情較穩定的患者每三個月進行一次隨訪管理；②為了保證對高血壓患者的后續跟蹤管理和保證高血壓綜合管理質量和有效激發醫療人員工作積極性，我中心制定了《三埠社區衛生服務中心健康檔案管理要求》、《健康教育工作管理制度》、《服務隨訪制度》、《慢性病檢測制度》、《老年保健工作制度》、《高血壓病管理制度》和《責任醫生工作制度》等。

2.1.4 組織培訓、學習相關知識：做好社區高血壓防治工作，必須具有一支技術過硬的專業隊伍，除了組織我中心醫務人員定期學習《社區慢病管理工作手冊》、《高血壓防治基本知識》、《高血壓和糖尿病健康教育重點》和《高血壓藥物不良反應及防治》等社區慢病管理和防治知識，還組織交流學習和邀請上級醫院高血壓病專家、老中醫為管理人員進行專業培訓，使負責高血壓防治的醫務人員不斷更新知識，不斷提高慢病防治知識。

2.1.5 開展健康教育講座和經驗交流座談會：根據社區人群的健康需求，我中心與轄區街道居委會合作，由全科醫師每月下社區開展高血壓、糖尿病防治知識的健康教育講座和經驗交流座談會至少2次，干預對象保證全部通知到，具體參與情況不強制，向居民介紹中醫治療高血壓的具體的方劑、食療和茶療方法、按摩保健手法等；而且組織被干預者進行相互交流預防高血壓的經驗，相關情況由負責醫生進行現場記錄和指導。

表1 三埠地區居民高血壓因素調研表

2.1.6 定期開展義診活動和上門跟蹤監測血壓，做好篩查、分類管理：對干預對象定期上門測量血壓，向高血壓病人介紹中醫的降壓方法，發放中醫高血壓健康教育處方，有發病傾向者增加上門干預力度，一旦發現高血壓發病者立即轉入社區慢性病監控組繼續監控，為其建立高血壓管理檔案，將其本人的所有信息錄入相關的數據庫，進行信息化管理。

2.1.7 制作、發放宣傳資料：在轄區內每月更換1次宣傳櫥窗，引導居民看衛生宣傳欄、黑板報、衛生墻報和各種衛生報刊、衛生專欄，大面積發放宣傳資料，其中干預對象保證資料到手，做到點面結合。

2.1.8 不定期電話隨訪，做好防治效果的評估：責任醫生和護士對所分管的干預對象進行不定期的電話隨訪，及時了解高血壓患者近期的飲食、作息、服藥和血壓變化情況，了從而做好防治效果的評估，制定相應防治措施。

2.1.9 開通健康咨詢熱線：利用電話熱線接受群眾的咨詢，及時解決群眾的疑難問題，提高健康保健知識，增加防病治病的信心。

2.1.10 信息化管理：把高血壓病患者的資料錄入社區慢病管理系統，進行信息一體化管理，根據患者信息自動實現人群分類、疾病分類、隨訪分類、急性事件報告等信息的規模及規范管理，為我中心各醫生工作提供便利；作為社區慢病管理工作平臺，不僅為高血壓患者對危險因素干預、高血壓用藥、隨訪記錄等進行規范化管理和培訓，同時還為專家、社區醫生、患者之間的溝通提供了工作平臺。

2.1.11 加強與鄉村衛生站醫生的溝通和管理：要求鄉村醫生做好慢病篩查、記錄工作，每月定期到衛生站回收慢病篩查表。

2.2 干預的內容

2.2.1 飲食干預：高危人群的膳食應限鹽限油，每日鹽控制在6g 以下，食油控制在20～25g；而且在藥療、食療方面還可以根據病情適當調整，藥療根據中醫原理首先要辯明氣血陰陽之虛實的不同，如：①肝腎陰虛的高血壓病患者表現為頭暈目眩、心煩失眠、口干、健忙等癥者，以滋陰養血，平抑肝陽的生地、百合、銀耳、葛根、枸杞、五味子、蓮子等補之或選用中成藥杞菊地黃丸等；②若脾腎陽虛者，表現為頭目眩暈，心悸氣短、腰膝肢軟、食欲不振、形寒肢冷者，以補脾益氣、溫補腎陽適當選取用黃芪、黨參、山藥、茯苓、杜仲等補之或選用中成藥腎氣丸、歸脾丸等；③肝火旺盛、肝陽上亢的高血壓患者表現為頭暈、臉紅、性格急躁、口苦咽干、胸脅疼痛等者以清肝瀉火、平肝潛陽適當選用夏枯草、菊花、羅布麻等清之或選用中成藥安宮牛黃丸、清腦降壓片、牛黃降壓片、菊明降壓丸、羅布麻丸、逍遙丸等。食療的關鍵是減少高脂肪、高糖、高膽固醇類食物的攝取，在正常飲食中適當地多食魚類、大豆制品、蔬菜、水果和雜糧，還可適當選擇有降壓、降脂作用的食物，如蜂蜜、紫菜、海帶、海蜇、海參、芹菜、芫荽、大蒜、黃瓜、香菇、黑木耳、蘑菇等；平時還可以選擇菊花、決明子、山楂和蓮子心泡水代茶飲或自己按摩涌泉穴、手指甲根部等都有降壓、降脂作用。

2.2.2 運動干預：高血壓病患者最好不要在冬季早晨進行室外鍛煉。不宜做劇烈運動，宜散步、慢步、踩單車、游泳、氣功、太極拳、五禽操等有氧活動，可以增加血管舒縮能力，緩解全身中小動脈的緊張，有利于降壓。

2.2.3 不良生活方式干預：針對其特點，有選擇地進行健康教育，如：①有飲酒習慣者應限量飲酒，每天白酒最好不超過30ml，吸煙者奉勸其戒煙;②避免長期過度的緊張工作、勞累以及精神刺激，生活要有規律，早睡早起，保證充足的睡眠，早晨起來不要急于起床，可在床上平臥者活動四肢和頸部以及肌體肌肉，使機體適應后下床。

2.2.4 起居干預：良好的生活習慣是預防高血壓病的重要保證，起居干預內容主要包括：①注意防寒保暖，做好季節變化的保護措施，冬春季及秋冬季是高血壓病的高發期，而且寒冷是高血壓的克星，所以應特別注意在早上起床、如廁、等車、沐浴時盡量避免驟然接觸寒冷空氣。②不能穿緊身衣服。③居住環境應安靜舒適，空氣要清新，盡量避免過于嘈雜、渾濁的空間，適當點綴花卉盆景。④養成良好的大便習慣。

2.2.5 心理干預：指導患者掌握自我調節情緒的方法，講解情緒對高血壓的影響，避免情緒激動，保持樂觀愉快的心態，養成良好的生活習慣，尤其是具有A型性格特征[4]患者，運用放松訓練，如音樂治療、興趣培養、氣功、催眠、暗示等方法可以放松人的緊張情緒，能有效降低高危人群中高血壓病的發病率[5]。

2.2.6 藥物干預：社區醫師反復向患者及家屬講解終身服藥及遵醫囑按時服藥的重要性。詳細介紹常用藥物的種類、作用、劑量、用法及不良反應，告知服藥期間的各項注意事項，注意觀察療效和藥物的不良反應。不能擅自停藥、減量和隨意更換藥物。常用一線藥吉加（厄貝沙坦），規格150mg，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司生產。

3 成 效

經過三年的規范化管理，三埠社區的高血壓知曉率、服藥率、控制率逐年提高，知曉率由2009年項目實施前的30.2%提高到2011年的87.8%，服藥率由24.7%提高到78.35%，控制率由6.1%提高到51.28%。“三率”的逐年提高，說明患者的健康知識水平不斷提高，生活質量有了較大改善，在教育高血壓患者的同時，我中心醫生不僅提高了專業技能，同時也逐漸探索出適合本轄區居民的健康管理模式，為今后更深入廣泛地區開展健康教育工作奠定了堅實的基礎。

4 體會和建議

通過對易患高血壓病的高危人群進行持之以恒的社區綜合干預，可改變被干預對象的不良行為方式，提高其對高血壓病防治的認知和自覺實施干預措施的依從性，提高其生存質量，有效控制高血壓病的發病率，減少了因患高血壓病而產生的開支，減輕了家庭和社會的負擔，也提高了自身的健康指數，因此，對易患高血壓病的高危人群實施社區綜合干預是一種切實、可行、積極的方法，現將體會總結如下：

4.1 體會

①社區醫生和護士必須經過適宜技術培訓：社區責任醫生和護士除了參加廣東省舉辦全科醫師培訓學習班外，還參加各種形式的全科醫師、護士培訓；此外，還要學習相關適宜技術，如入戶技巧、各種溝通技巧、健康教育技巧、慢病患者資料收集、隨訪溝通技巧和中醫中藥保健知識等。②必須制定有效監督機制：為了更完善地做好高血壓的管理工作，必須制定周密的高血壓管理制度、高危人群的篩查制與管理制度、責任醫生（護士）工作制度、社區健康教育制度等，使慢病管理工作落實到實處；對責任醫生、護士以制度和職責規范自己的行為，以工作量、工作質量、群眾的評價來考核。③根據居民特點，有針對性教育：不同的轄區，居民生活習性、飲食文化和教育水平都有所不同，因此，在開展健康教育活動前，必須要充分了解當地居民情況才可以開展相應的健康教育活動。

4.2 建議

①注重調動多方參與：堅持政府主導居民廣泛參與，健全完善組織領導、部門協調、技術支持等保障機制，科學制定實施方案，充分調動起全社會的參與熱情。②大力推進衛生信息化進程：增加公共衛生服務的配套設備，減輕責任醫生、護士的工作量，將實時定位的功能應用在責任醫生、護士的家庭隨訪中，通過讀取居民健康卡信息，實時顯示干預對象，居民也可以對服務提出建議。而且中心的管理者，也可實時了解慢病的概況，同時通過居民健康檔案的聯系電話，也可以直接了解責任醫生、護士的管理情況，工作透明度大大增加。③加強公共衛生服務的正面宣傳 應加強政府行為，擴大公共衛生服務在社會的影響了，尤其在傳媒、廣播電視的宣傳，使群眾真正認識國家開展公共衛生服務的目的。④加強業務培訓：應加強社區全科醫生、護士的專業技能和醫學知識，提高自身的綜合素質，在自己掌握了高血壓病綜合干預策略的基礎上，學會用通俗易懂的語言個體化地去指導患者、治療患者、管理患者。⑤健全和完善各項工作機制：隨著我國人口的老齡化，慢性病也逐漸增加，日益受到政府部門的重視。高血壓為社區衛生服務項目中慢病防治工作重點，因此，做好慢病防治工作可以帶動社區衛生服務工作。慢病工作良好的管理機制，各項設備的完善和部門經費的落實，是保障慢病工作順利開展的必要條件。⑥加強中醫中藥規范化的建設 隨著中國越來越多的高血壓病患者和亞健康人群，中醫中藥在這方面的防治效果優勢明顯，尤其對慢病的康復治療。

[1] 李楠,張德銘.對高血壓患者實施健康教育的效果評價[J].中國心血管雜志,2005,10(1):46-48.

[2] 中國高血壓防治指南修訂聯合會.中國高血壓防治指南(2005年修訂版)[M].北京:人民衛生出版社,2006.

[3] 王文,姚崇華.高血壓社區防治手冊[M].北京:中國協和醫科大學出版社,2007.

[4] 陳梅.社區高血壓病人綜合護理干預研究[J].護理學雜志,2003, 18(3):207-208.

[5] 鄒新花,趙瑞英.原發性高血壓病人的心理干預探討[J].護理學志,2003,18(5):382-383.

R544.1

B

1671-8194（2013）11-0388-03