126例老年腹腔鏡膽囊切除的臨床觀察

黃建波

（臨武縣人民醫院，湖南 郴州 424300）

126例老年腹腔鏡膽囊切除的臨床觀察

黃建波

（臨武縣人民醫院，湖南 郴州 424300）

目的 對老年患者腹腔鏡膽囊切除術的臨床資料進行分析，探討預防并減少并發癥的有效措施。方法 對 2011 年 3 月至 2012 年 3月在我院治療的 126 例老年進行腹腔鏡膽囊切除術的臨床資料進行回顧并分析。結果 126 例患者進行腹腔鏡膽囊切除手術，手術順利完成 120 例，占了 95.24%，有 6 例患者的 Calot三角區由于致密粘連導致無法把膽囊動脈分離而轉為開腹手術。所有患者均未發生膽漏、膿腫、膽管損傷等并發癥，沒有出現死亡病例。結論 腹腔鏡膽囊切除具有創傷小、恢復快，得到廣大老年患者的接受、認可，手術前進行充分的準備，手術中密切的觀察，中轉開腹及時，手術后的認真護理，能夠有效預防并減少并發癥的發生率。

老年；膽囊切除；腹腔鏡；臨床

良性膽囊是老年人的高發病，由于老年人的機體各功能已經發生衰退，應激能力、代償能力和耐受性都不是很好，通常還合并系統各種疾病。所以，手術方式的選擇要非常的慎重，腹腔鏡下膽囊切除術是一種創傷小、恢復快、縮短住院時間短，是現代手術治療老年人膽囊結石的最佳方法[1]。手術前要把握老年患者的適應證、手術中熟練的操作、及時中轉開腹都是提高手術成功率的關鍵。2011年3月至2012年3月在我院治療的126例老年進行腹腔鏡膽囊切除術的臨床資料進行回顧并分析。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組126例老年腹腔鏡切除患者中，男性患者65例，女性患者51例，患者年齡58～76歲，平均年齡67歲，病程1～10周。其中有46例膽囊結石并急性膽囊炎，占36.51%，32例膽囊結石并慢性膽囊炎，占25.39%，20例膽囊息肉，占15.87%，12例急性單純性膽囊炎，占9.52%，8例膽囊結石合并膽囊息肉，占6.34%，8例慢性萎縮性膽囊炎，占6.34%。所有患者在手術前都進行B超、胸片、血糖、心電圖、電解質、腎功能、肝功能等檢查。其中有75例伴有高血壓病，42例伴有糖尿病，9例心電圖異常。見表1。

1.2 方法

手術前對這126例老年患者進行肝腎功能、胸片、心電圖、超聲心動圖、肺通氣、血氣分析、等一系列檢查。手術前對患者的原發病進行積極的治療，能夠提高手術成功率。所有患者都采取全麻處理，手術前把胃管、尿管置入。采用三孔法對膽囊進行切除。采取抬高患者頭部，降低患者足部，大約為18°～25°，身體往左傾斜18°左右位置。在患者的臍部下切一個約為1.3cm的長弧型切口，采用Veress針穿刺臍部，制造出人工氣腹，使用二氧化碳進行全腹壓8～11mmHg，分別在劍突下的5cm處，右鎖骨的中線肋下部的2cm分別放置6mm、9mm trocar，分離出膽囊三角，游離出膽囊管及動脈，切斷上鈦夾。采取順行或者順逆結合對膽囊進行切除。裝到膽囊袋中并移走，把血跡擦拭干凈。觀察膽囊炎癥狀和腹腔出血的情況，合理的在肝下的間隙放置腹腔引流管，經過20～65h后才能視情況拔除。

表1 老年膽囊結石合并疾病統計表

2 結 果

126例患者進行腹腔鏡膽囊切除手術，手術順利完成120例，占了95.24%，有6例患者的Calot三角區由于致密粘連導致無法把膽囊動脈分離而轉為開腹手術。所有患者均未發生膽漏、膿腫、膽管損傷等并發癥，手術時間最長的患者為2個小時，最短的半個小時，住院時間10～15d，平均為12.5d。所有患者都治愈并出院，治愈率100%，腹腔鏡膽囊切除的治療效果非常顯著。如表2所示。

3 討 論

老年患者由于心功能、肺功能逐漸衰退，手術耐受性不強，通常采用保守治療，大部分的患者和家屬因為害怕手術存在的風險往往也選用保守的治療[2]。本組126例老年膽囊結石患者，醫護人員積極向患者和家屬耐心詳細的說明了膽囊結石的病理，腹腔鏡手術創傷小、恢復快、縮短住院時間以及手術對疾病的治療效果等知識，患者和家屬欣然接受腹腔鏡膽囊切除手術，并且取得顯著的治療效果，提高了患者的生活質量，降低了患者的病死率。

表2 126例老年患者腹腔鏡膽囊切除術治療效果統計

由于現代醫學對老年進行腹腔鏡膽囊切除手術的時機、適應證還沒有確定統一的標準。所以手術前要積極作好準備工作，把血壓、血糖控制在正常范圍，提高心功能、肺功能，對老年人的耐受性、麻醉程度進行科學合理的評估，盡量減少并發癥，提高患者生活質量，提高腹腔鏡膽囊切除手術的成功率。不能進行腹腔鏡切除膽囊手術的老年患者有以下幾種：①患有彌漫性腹膜炎，腹腔大范圍粘連的患者。②肝、心、肺等人體主要臟器嚴重功能障礙的患者。③急性膽囊炎合并嚴重的膽管炎患者。④有出血性疾病、凝血功能障礙的患者。 ⑤同時患有肝內或外膽管結石的患者。⑥肝硬化并且出現腹水的患者。⑦同時患有膽腸瘺患者。⑧急性膽囊炎，出現發熱、黃疸癥狀，B超表現膽囊腫大、膽囊管（≤5mm）、壁厚（≥5mm），白細胞、中性粒細胞顯著增多的患者。以上這些患者經過治療后有些仍然可以采用腹腔鏡切除膽囊手術[3]。

手術技術操作的熟練程度直接影響著腹腔鏡膽囊切除術的順利進行，準確的麻醉和密切的監護是保證手術成功的關鍵，準確的麻醉使手術操作具有良好的空間，手術后氣管和插管要看患者情況及時的拔除。建立氣腹時進氣的速度不能太快，在不對手術操作造成影響的前提下，盡量減少氣腹壓力，通常控制在8mmHg范圍，降低氣腹影響膈肌和呼吸功能。老年膽囊結石患者通常患病時間較長，還反復的發作，膽囊和附近組織的粘連范圍廣，局部解剖的層次模糊，有些老年患者膽囊還發生萎縮等，給手術切除帶來更大的難度[4]。所以，手術中應該把膽囊結構最大程度的顯露出來。膽囊腫大并積液的患者應該先對膽囊進行減壓；膽囊萎縮且有結石的患者，視情況而定先剖開膽囊，把結石取出來。如果無法完整的把膽囊切除，就應該先把部分膽囊壁切除，剩下的膽囊黏膜就采用電凝鉤燒灼進行消除，不能強行進行切除，防止膽囊床出血。腹腔鏡膽囊切除手術雖然具有創傷小、恢復快的特點，但是老年患者在手術操作中也應該謹慎。

手術后通常都要使用抗生素預防患者受到感染，由于老年患者特殊的身體機能手術后容易引起肺部感染，因此要盡量給患者使用抗生素，控制感染。輸入液體量和輸液的速度也要嚴格把握，由于老年患者個主要器官功能衰退，液體輸入過量和過快的輸液速度都有可能導致發生心力衰竭等并發癥，手術后的第2天的輸液總量應該在2 500mL以內，速度緩慢。還要給予患者霧化吸入的治療，教會患者正確咳嗽方法進行排痰，降低發生肺部并發癥。鼓勵患者手術后及時進食，及時適量活動，促進康復。

[1]王雨,戴睿武,閻勇,等.老年急性膽囊炎開腹膽囊切除與腹腔鏡膽囊切除術的選擇策略[J].中國普外基礎與臨床雜志,2009,16(7):563-565.

[2]梁建靜,吳 新宇,鐘進 營,等.腹 腔鏡 膽 囊切除術15例并發癥的預防[J].中國誤診學雜志,2011,11(10):2496-2497.

[3]耿式鵬,王振東,沈冰.急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術76例分析[J].中國誤診學雜志,2011,11(12):852-853.

[4]王榮土,藍 宏錦.抗 生素預防腹腔鏡膽 囊切除術后感 染的價值[J].浙江預防醫學,2010,22(5):39-40.

R657.4

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