多層羊膜移植術(shù)治療深層蠶食性角膜潰瘍

黃祖恩

（廣西防城港市上思縣人民醫(yī)院眼科，廣西 防城港 535500）

多層羊膜移植術(shù)治療深層蠶食性角膜潰瘍

黃祖恩

（廣西防城港市上思縣人民醫(yī)院眼科，廣西 防城港 535500）

目的 研究多層羊膜移植術(shù)在深層蠶食性角膜潰瘍治療中的臨床效果。方法 選取我院眼科明確診斷為深層蠶食性角膜潰瘍的 48 例患者為研究對象，所有患者均行多層羊膜移植術(shù)，觀察患者術(shù)后角膜潰瘍面恢復(fù)情況、視力改善情況及遠(yuǎn)期療效。結(jié)果 經(jīng)過 1～3 次多層羊膜移植術(shù)，所有角膜潰瘍患者潰瘍面均痊愈，痊愈率達(dá) 100%；多層羊膜移植術(shù)后 1 月及術(shù)后 2 月患者視力≥ 0.1 者較術(shù)前明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；在術(shù)后隨訪期間，所有患者眼結(jié)膜均無充血，且完整、光滑，無一例患者出現(xiàn)角膜潰瘍復(fù)發(fā)、羊膜排斥反應(yīng)及翼狀胬肉。結(jié)論 多層羊膜移植術(shù)治療深層蠶食性角膜潰瘍時，可顯著改善患者視力，且治愈率高、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)好，值得臨床進(jìn)一步借鑒使用。

羊膜移植術(shù)；蠶食性角膜潰瘍

蠶食性角膜潰瘍，亦稱Mooren氏角膜潰瘍，為疼痛性、進(jìn)行性、邊緣性、自發(fā)性的慢性角膜潰瘍病[1]，成年人為高發(fā)人群。常用治療方案包括藥物療法及手術(shù)治療，常用藥物包括皮質(zhì)激素等免疫抑制劑、乙酰半胱氨酸等膠原酶抑制劑、非甾體類抗炎藥及中藥等；常用手術(shù)方式為角膜緣結(jié)膜移植術(shù)、角膜移植術(shù)、割烙術(shù)、板層角膜切除術(shù)等。本文選取明確診斷為深層蠶食性角膜潰瘍的48例患者為研究對象，探討多層羊膜移植術(shù)在深層蠶食性角膜潰瘍治療中的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病例資料均來源于我院2007年1月至2011年1月眼科明確診斷為深層蠶食性角膜潰瘍的患者，共48例（48眼）患者。其中，男29例（29眼），女19例（19眼）；年齡最小22歲，最大55歲，平均年齡為（44.85±6.42）歲；根據(jù)患者對各種治療方案的反應(yīng)及疾病的發(fā)展進(jìn)程，將患者分為良性型（典型性）和惡性型（不典型性），其中良性型42例（42眼），惡性型6例（6眼）；患者疾病病程為0.5～9年，平均病程為（5.24±2.83）年；視力＞0.2者為8例（8眼），0.1～0.2者為15例（15眼），＜0.1者為25例（25眼）。

1.2 羊膜材料來源

本文所有患者所用羊膜均為瑞濟(jì)生物羊膜，生產(chǎn)廠家為江西瑞濟(jì)生物工程技術(shù)有限公司。

1.3 手術(shù)方法及注意事項(xiàng)

1.3.1 手術(shù)方法

整個手術(shù)過程均借助顯微鏡進(jìn)行操作。具體操作步驟如下：①進(jìn)行眼科手術(shù)常規(guī)消毒、鋪巾及麻醉；②將發(fā)生深層蠶食性潰瘍的角膜周圍及其鄰近壞死組織徹底清除干凈；③根據(jù)患者病變范圍選用大小適當(dāng)?shù)亩鄬樱?～5層）生物凍干羊膜，予復(fù)水處理后植于已徹底清除干凈的角結(jié)膜或角膜創(chuàng)傷面上，選用10-0尼龍線作縫合線，將生物羊膜間斷性的縫合于創(chuàng)傷面上，并將線結(jié)隱藏；④予患者患側(cè)眼結(jié)膜下注射0.1mg硫酸阿托品注射液，再以妥布霉素地塞米松眼膏涂眼抗感染治療，采用繃帶加壓包扎方式連續(xù)包扎5d。

1.3.2 手術(shù)注意事項(xiàng)

①壞死組織清除的深度應(yīng)根據(jù)病變的深度而定，清除的范圍應(yīng)大于發(fā)生潰瘍的角膜1mm左右；因角膜潰瘍常見復(fù)發(fā)部位為角膜邊緣部，故切除的角膜邊緣范圍可適當(dāng)增加，若手術(shù)需要，可切除與壞死組織鄰近的球結(jié)膜5mm左右；②生物凍干羊膜使用前，應(yīng)以0.9%氯化鈉注射液沖洗，再將其置入濃度為0.05%的慶大霉素溶液中，復(fù)水20～30min左右；③行移植術(shù)時，應(yīng)保證生物羊膜上皮面朝向上方。

1.4 術(shù)后處理

①包扎期間堅(jiān)持每日換藥1次，換藥時先予阿托品滴眼液滴眼，再以妥布霉素地塞米松眼膏涂眼；②去除繃帶后，繼續(xù)以妥布霉素地塞米松滴眼液1滴 qid×4周后，改為1滴 bid繼續(xù)治療4周；③對于6例惡性型蠶食性角膜潰瘍患者除予以上處理外，還應(yīng)給予醋酸潑尼松龍片20mg po qd+環(huán)磷酰胺片50mg po tid治療4周，并根據(jù)患者具體病情的變化逐漸減少用藥量，直至停用藥物。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)收集及統(tǒng)計(jì)采用SPSS 17.0數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 多層羊膜移植術(shù)后蠶食性角膜潰瘍患者潰瘍面恢復(fù)情況

48例（48眼）深層蠶食性角膜潰瘍患者于多層羊膜移植術(shù)后第1日眼部外物刺激癥狀均有一定程度的改善。34例（34眼）生物羊膜于術(shù)后1周開始溶解，蠶食性角膜潰瘍得到一定的修復(fù)，多層羊膜移植術(shù)后3周潰瘍的角膜得到痊愈；8例（8眼）于羊膜移植術(shù)后1周羊膜溶解，潰瘍的角膜范圍減少，半月后再次行多層羊膜移植術(shù)后病情痊愈；6例（6眼）惡性型深層蠶食性角膜潰瘍患者，術(shù)后外物刺激癥狀顯著，疾病進(jìn)展較快，潰瘍程度較重，首次移植的多層羊膜于術(shù)后3周溶解，潰瘍的角膜得到一定的修復(fù)，潰瘍面減少，第2次移植的多層羊膜于術(shù)后2周再次溶解，潰瘍面變小、變淺，行第3次多層羊膜移植術(shù)后潰瘍均痊愈。

2.2 多層羊膜移植術(shù)后蠶食性角膜潰瘍患者視力改善情況

48例患者行多層羊膜移植術(shù)后1月，22例（22眼）視力＞0.2，20例（20眼）視力為0.1～0.2，6例（6眼）視力＜0.1；行多層羊膜移植術(shù)后2月，32例（32眼）視力＞0.2，11例（11眼）視力為0.1～0.2，5例（5眼）視力＜0.1。多層羊膜移植術(shù)后1月及術(shù)后2月患者視力≥0.1者較術(shù)前明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.3 遠(yuǎn)期療效

48例行多層羊膜移植術(shù)的患者均于術(shù)后進(jìn)行隨訪1～2年，所有患者眼結(jié)膜均無充血，且完整、光滑，除結(jié)膜出現(xiàn)新生血管及一定程度的斑翳或云翳外，無一例患者出現(xiàn)角膜潰瘍復(fù)發(fā)、羊膜排斥反應(yīng)及翼狀胬肉。

3 討 論

表1 多層羊膜移植術(shù)后蠶食性角膜潰瘍患者視力改善情況

因首例蠶食性角膜潰瘍由Mooren報道，故該疾病又稱作Mooren氏角膜潰瘍，臨床主要表現(xiàn)為視力下降、流淚、畏光及眼部疼痛等。其發(fā)病機(jī)制尚不清除，目前認(rèn)為其可能病因腸道寄生蟲等感染、手術(shù)、外傷等使結(jié)膜及角膜上皮的抗原被誘導(dǎo)，進(jìn)而產(chǎn)生抗體，進(jìn)一步的引起膠原酶釋放、中性粒細(xì)胞浸潤、補(bǔ)體激活等一系列的反應(yīng)。目前尚無特效治療方案，為致盲的常見病因之一。

藥物治療為蠶食性角膜潰瘍常見方法之一，但治愈率較低、病情容易反復(fù)，大多數(shù)患者最終均需行板層或穿透性角膜移植術(shù)，但因移植所用材料來源受限、并發(fā)癥及術(shù)后排斥反應(yīng)發(fā)生率高，故未能得到臨床大范圍的使用。近年來，顯微手術(shù)及羊膜材料研究均得到了很大程度的提高，羊膜移植術(shù)在眼科疾病中的應(yīng)用亦隨之日益增多，并逐漸引起人們的重視。羊膜為胎盤的最內(nèi)層[2]，其組織結(jié)構(gòu)與眼結(jié)膜相似，包括纖維粘連蛋白、層粘連蛋白及各種膠原纖維等，并且富含角膜上皮細(xì)胞、結(jié)膜細(xì)胞生長所需的營養(yǎng)物質(zhì)[3]，為角膜上皮最適宜的附著物之一。在凍干的生物羊膜中，其組織結(jié)構(gòu)、分子組成均較新鮮羊膜無明顯改變[4]。用于修復(fù)結(jié)膜、眼角創(chuàng)面及組織損傷時，多層羊膜可促進(jìn)其上皮化及傷口愈合。羊膜具有較強(qiáng)的可塑性，易于在潰瘍面貼敷，可防止感染的產(chǎn)生，促進(jìn)深層蠶食性角膜潰瘍的愈合。移植的羊膜對潰瘍創(chuàng)傷面具有一定的覆蓋作用，進(jìn)而可緩解炎癥反應(yīng)等所導(dǎo)致的局部不適[5]，減少角膜因瞬目產(chǎn)生的干擾，促進(jìn)潰瘍的修復(fù)。生物羊膜中含有豐富的肝細(xì)胞生長因子、成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化生長因子及膠原酶抑制劑等，可通過減少相關(guān)轉(zhuǎn)化生長因子的分化、增生和表達(dá)，達(dá)到瘢痕生成減少、血管化及炎癥減輕的目的。此外，羊膜還具有生物膜的特性，即在使用妥布霉素地塞米松滴眼液等滴眼時，可吸收一定量的藥液，作為“緩釋藥庫”向結(jié)膜持續(xù)的釋放藥物。

本文多層羊膜移植術(shù)用于治療深層蠶食性角膜潰瘍時，具有以下優(yōu)點(diǎn)：①療效好：所有的48例患者經(jīng)1～3次多層羊膜移植術(shù)后，角膜潰瘍均獲得痊愈，且絕大部分患者的視力亦得到一定的改善，降低了患者致盲的發(fā)生率；②羊膜較易獲得：各生產(chǎn)公司羊膜供應(yīng)充足，且規(guī)格多種多樣，應(yīng)用時具有較好的選擇性[6]；③操作方便：在顯微鏡下即可進(jìn)行手術(shù)，且先后可行多次羊膜移植術(shù)，對儀器要求較低。

綜上所述，多層羊膜移植術(shù)治療深層蠶食性角膜潰瘍時，可顯著改善患者視力，且治愈率高、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)好，值得臨床進(jìn)一步的借鑒使用。

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