TLR4在阻塞性黃疸患者肝損傷中的作用

王迎斌 張雙銀* 王書寶 謝建琴 黃生輝

（蘭州大學第二醫院 麻醉科，甘肅 蘭州 730030）

TLR4在阻塞性黃疸患者肝損傷中的作用

王迎斌 張雙銀* 王書寶 謝建琴 黃生輝

（蘭州大學第二醫院 麻醉科，甘肅 蘭州 730030）

目的 通過觀察阻塞性黃疸患者肝損傷程度與TLR4的相關性，探討TLR4信號通路在阻塞性黃疸患者肝損傷中的作用。方法 擇期手術患者40例，梗黃組（Ⅰ組）20例，膽囊及膽管結石，有明顯梗阻性黃疸及肝功能障礙，擬行膽囊切除膽總管探查手術的患者，ASA Ⅲ級；對照組（Ⅱ組）ASAⅠ～Ⅱ級20例肝功能正常，有膽囊及膽管結石但無梗阻性黃疸的患者，擬行膽總管探查術。兩組患者均于術前1d早晨重新抽取靜脈血用全自動生化分析儀測定血清谷丙轉氨酶（ALT）、總膽紅素（TBI）等肝功能指標。術中取約3～5g肝組織保存于-20°冰箱，酶聯免疫吸附法檢測肝臟組織TLR4濃度。結果 ①兩組病例一般情況比較：兩組之間年齡、性別、體質量、病程方面差異無統計學意義。②Ⅰ組血清谷丙轉氨酶（ALT）、總膽紅素（TBI）明顯高于Ⅱ組（P＜0.01）；而血漿白蛋白，白蛋白/球蛋白（A/G）明顯低于Ⅱ組（P＜0.05）。③ALT與肝組織TLR4的變化呈正相關（R=0.992，P＜0.01）。結論 梗阻性黃疸患者均存在較嚴重的肝功能損害，其發生機制可能與肝組織中TLR4表達增高有關。

阻塞性黃疸；肝損傷；TLR4

阻塞性黃疸是臨床常見的疾病，因肝內或肝外膽管梗阻導致膽汁淤積，引起以肝臟、膽囊為主的組織損害及全身各系統發生的一系列病理生理變化如高膽紅素血癥、內毒素血癥、細菌移位、氧化應激狀態的改變等癥候群。盡管近年來有大量動物實驗表明TLR4信號通路介導了阻塞性黃疸患者肝損傷作用[1]，但關于阻塞性黃疸患者肝損傷與TLR4信號通路相關性的臨床研究仍未見報道。因此，本研究選擇阻塞性黃疸與肝功能正常擇期行膽總管探查引流術患者40例，對其肝損傷程度與TLR4信號通路的相關性進行研究，旨在為進一步證實TLR4 在阻塞性黃疸中發揮作用的途徑提供證據，為臨床治療阻塞性黃疸提供新的理論依據。

表1 兩組病例一般情況比較（n=20，）

表1 兩組病例一般情況比較（n=20，）

組別性別（男/女）年齡（歲）體質量（kg）病程（d）Ⅰ17/350.30±6.0565.06±6.2015±3Ⅱ15/548.60±5.1252.10±5.3416±4

1 材料與方法

1.1 一般資料

擇期手術患者40例，梗黃組（Ⅰ組）20例膽囊及膽管結石，有明顯梗阻性黃疸及肝功能障礙，擬行膽囊切除膽總管探查術的患者，ASA Ⅲ級；對照組（Ⅱ組）ASAⅠ～Ⅱ級20例肝功能正常，有膽囊及膽管結石但無梗阻性黃疸患者，擬行膽總管探查術。所有病例術前均行糾正酸堿失衡，擴充血容量、抗炎等處理，術前兩組病例血象正常，均無發熱等急性感染征象。

1.2 麻醉與監測

術前半小時魯米那0.1，阿托品0.5mg 肌內注射。入手術室后連續監測心電圖、血壓、SpO2等。面罩吸氧去氮，以咪唑安定0.1mg/kg，芬太尼3～4μg/kg，乙托咪酯0.3～0.4mg/kg，順阿曲庫安0.15mg/kg，快速誘導氣管內插管后接DRAGER麻醉機行機械通氣，維持PETCO2于35～45mm Hg（1mm Hg=0.133kPa），以吸入1.5%左右七氟醚，微量泵持續泵注瑞芬太尼、順阿曲庫銨維持麻醉。完成麻醉后所有病例均行右側頸內靜脈穿刺置管。

1.3 標本獲取與檢測

兩組患者均于術前1d早晨重新抽取靜脈血用全自動生化分析儀（蘭大二院檢驗科）測定血清谷丙轉氨酶（ALT）、總膽紅素（TBI）等肝功能指標。手術開腹后術者于肝右葉邊緣處取下約3～5g肝組織保存于-20o冰箱，按酶聯免疫吸附（ELISA）試劑盒（上海繼錦化學科技有限公司）說明檢測肝臟組織TLR4濃度。

1.4 統計學方法

應用SPSS17.0統計軟件，組間比較采用LSD-t檢驗，方差不齊者采用非參數檢驗，行Pearson相關分析。

2 結 果

2.1 兩組病例一般情況比較

兩組之間年齡、性別、體質量、病程方面差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組病例肝功能指標比較

Ⅰ組血清谷丙轉氨酶（ALT）、總膽紅素（TBI）明顯高于Ⅱ組（P＜0.01）；而血漿白蛋白，白蛋白/球蛋白（A/G）明顯低于Ⅱ組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組病例肝功能指標比較（n=20，）

表2 兩組病例肝功能指標比較（n=20，）

＃與Ⅱ組比較P＜0.01

組別ALT(U/L)AST (U/L)TBI(μmol/L)白蛋白(g/L)A/GⅠ239.12±87.56#213.09±67.34#126.05±69.23#30.68±5.03#1.20±0.30#Ⅱ18.03±9.3521.08±6.7810.04±3.2342.06±4.201.86±0.47

2.3 ALT與肝組織TLR4之間的關系

通過對數據進行相關與回歸分析，ALT與肝組織TLR4的變化呈正相關（R=0.992，P＜0.01）見表3。

3 討 論

表3 ALT與肝組織TLR4之間的關系（n=20，）

表3 ALT與肝組織TLR4之間的關系（n=20，）

組別ALT（U/L）TLR4（ng/ml）RPⅠ239.12±87.5642.06±12.100.992P＜0.01Ⅱ18.03±9.358.35±1.50

梗阻性黃疸患者由于膽道系統長時間梗阻，膽汁淤積肝內，造成肝功能不同程度損害。膽汁由肝入血形成的高膽紅素血癥，可造成全身多系統、多臟器功能和形態上的改變，引起心血管損害、腎功能損傷、電解質酸堿平衡紊亂、低蛋白血癥及免疫功能低下等[2]。另外，膽汁中的膽鹽是腸道清潔劑，能明顯抑制腸道細菌生長，阻塞性黃疸后腸道內膽鹽的缺乏將導致腸道內細菌過度生長從而產生過量的內毒素。有研究證明[3]，內毒素可導致阻塞性黃疸患者肝臟的損傷。本組觀察梗阻性黃疸患者均存在較嚴重的肝功能損害，血清谷丙轉氨酶（ALT）、總膽紅素（TBI）明顯增高，而血漿白蛋白，白蛋白/球蛋白（A/G）明顯降低。

積極探索梗阻性黃疸患者肝損傷的發生機制，加強圍術期干預，對保障圍術期安全及術后康復意義重大。膽汁酸（TBA）是膽固醇在肝臟中的代謝產物，隨膽汁的分泌進入腸道被細菌分解后由小腸重吸收經門靜脈入肝被細胞攝取少量進入血液循環，膽管阻塞時TBA的代謝受到了影響出現TBA增高的現象使得進入血液循環的TBA量增加可達正常的4～60倍[4]。已經在膽管結扎的動物模型上得到證實，高濃度的膽汁酸可以導致肝細胞能量代謝損害使肝功能下降[5]。本研究觀察20例梗阻性黃疸患者在總膽紅素增高的同時，均伴有明顯的ALT、AST的增高，表明梗阻性黃疸時TBA的代謝障礙是導致肝功能損害的始動因素。

有動物實驗表明[1]，隨血清內毒素的增高肝組織中TLR4及NF-kBp65也隨之增高，應用有拮抗內毒素作用的PMB處理后，內毒素含量有所下降，肝組織中TLR4及NF-kBp65也隨之下降，表明LPS可刺激肝組織中TLR4的表達，TLR4進一步活化NF-kBp65。提示阻塞性黃疸時TLR4可經LPS-TLR4-NF-kB信號轉導通路來介導肝臟的損傷。但關于阻塞性黃疸肝損傷與肝組織TLR4表達變化之間關系的臨床研究未見報道。本研究顯示，血清ALT與肝組織TLR4的變化呈正相關，推測阻塞性黃疸肝臟損傷與TLR4表達增高有關，肝組織中TLR4含量越高，阻塞性黃疸時肝臟損傷也就越嚴重，但由于TLR4 在多種肝臟細胞中都有表達，其具體作用機制還需要更進一步的研究。

本研究未能觀察阻塞性黃疸患者血清內毒素水平及其與肝損傷、TLR4表達水平之間的關系，隨著膽道梗阻的手術解除TLR4表達水平是否隨之下降，這都需要更進一步的深入研究。LIEW等研究發現[6]，LPS可以通過TLR4破壞膽管上皮細胞間的緊密連接，從而使膽紅素更容易反流入血導致肝臟損傷。對于TLR4所致肝損傷的具體機制還需要進一步深入研究。TLR4拮抗劑在阻塞性黃疸時肝臟損傷中治療作用的研究已經進入臨床試驗，TLR4拮抗劑能用于阻塞性黃疸患者圍術期治療，減輕患者肝臟的損傷，降低手術的風險，將成為臨床上治療阻塞性黃疸的新思路。

[1] 周才進,陳明,邱志東,等.TLR4及其信號通路在阻塞性黃疸肝臟損傷中的作用研究[J].廣東醫學,2011,32(9):1104-1107.

[2] Kismet K,Sabuncuoglu M Z, Kilicoglu SS, et al.Effect of propolis on oxidativestress and histomorpholo-gy of liver tissue in experimental obstructive jaundice[J]. Eur Surg Res,2008,(41)2:231-237.

[3] 彭兵,吳言濤,王向東,等.阻塞性黃疸患者手術前后內毒素、內皮素及細胞因子水平的研究[J].中華普通外科基礎與臨床雜志,2001,8(4):245-246.

[4] 陳鳳平,曹燕,肖燕青.血清總膽汁酸測定在肝膽疾病診斷中的應用[J].臨床和實驗醫學雜志,2008,7(1):24-25.

[5] Rolo AP, Oliveira PJ, Moreno AJ, et al.Bile acids affect liver mitochondrial bioenergetics: possible relevance for cholestasis therapy[J].Toxicol Sci,2000,57(1):177-185.

[6] Liewf Y,Xu D,Brint EK,et al. Negative regulation of toll-like receptor-mediated immune responses[J].Nat Rev Immunol,2005, 5(6):446-458.

The Role of TLR4 in Obstructive Jaundice Live Injury

WANG Ying-bin, ZHANG Shuang-yin*, WANG Shu-bao, XIE Jian-qin, HUANG Sheng-hui
(Department of Anesthesiology , Lanzhou University Sencond Hospital, Lanzhou 730030, China)

Objective To study the roles of TLR4 in obstructive jaundice liver injury. Methods Forty patients undergoing elective surgery under general anesthesia were randomly divided into two groups:(Ⅰ)heptoses group included 20 ASA III patients with obstructive jaundice and (II) control group included 20 ASA I～II patients with normal liver function. All patients

a combined anesthesia with propofol, remifentanyl and cisatracurium . alanine aminotransferase(ALT)and total bilirubin(TBI)were measured. Expression of TLR4 proteins in liver tissues were measured with ELISA. Results The demographic data including sex, age and weight were comparable between two groups. ALT,TBI and TLR4 in I group increased significantly compared with those in II group(P＜0.01). Meanwhile,TLR4 was significantly positively correlated with ALT(r=0.992,P＜0.01). Conclusion Obstructive jaundice induced severe liver injury in patients. Expression of TLR4 aggravates obstructive jaundice liver injury throμgh LPS-TLR4-NF-κB pathway.

Obstructive jaundice; Liver injury; TLR4

R442.4

B

1671-8194（2013）19-0067-03

*通訊作者：E-mail： shuangyinzhang@qq.com