腸道血管畸形致下消化道出血的臨床診治體會

羅金鍵

（鄭州市中心醫院消化內科，河南 鄭州 450007）

腸道血管畸形致下消化道出血的臨床診治體會

羅金鍵

（鄭州市中心醫院消化內科，河南 鄭州 450007）

目的 體會腸道血管畸形致下消化道出血的診治流程。方法 選取32例患者，進行鋇劑、內鏡、血管造影或ECT檢查，并最終實施手術。結果 術后患者血紅蛋白明顯回升，便潛血者大大減少，便血者幾乎完全消失。結論 腸道血管畸形致下消化道出血應以科學充分的檢查明確診斷再行外科治療，可收到較好的療效。

血管畸形；下消化道出血；血管造影；ECT

下消化道出血常發生在屈氏韌帶以下，出血位置涵蓋了小腸、結腸和直腸。此血的病因復雜，食管、胃及十二指腸的潰瘍或黏膜糜爛、食管胃底靜脈曲張破裂、賁門黏膜撕裂綜合征、血管病變及腫瘤均可引發。隨著醫療科技水平的不斷攀升，造影技術已然在臨床上普及，這對本病的系統研究開辟了全新紀元。很多研究機構指出，腸道血管畸形其所占下消化道出血誘因比例很大。為此，我院特針對這一觀點開展了相關臨床研究，現將診治體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究所選32個病例均為我院2011年5月19日至2012年8月12日收治并確診的腸道血管畸形患者。其中男21例，女11例。患者的年齡在24～76歲間，其中不小于55歲者30例。所有患者消化道出血史明確，且便血呈間歇、反復性發作。患者的病程持續6個月～12年不等，其中26例其Hb＜7g/dL，為重度貧血。經系統檢查，所有患者其在術前予以胃腸鋇餐診斷，其結果皆為陰性；25例予以內鏡檢查，其中13例診斷其伴有不同程度的血管病變；30例予以選擇性腸系膜上動脈造影處置，28例確診血管畸形；25例曾做發射單光子計算機斷層掃描檢查（ECT），檢查結果明確提示所有檢查者腸道內發現滲血征象。按病變解剖學位置區分，空腸病變者3例，回腸病變者7例，回盲部病變者22例，回盲部合并回腸病變者3例。

1.2 治療方法

所有患者12例均采用手術治療。在術中應細致查看患者腸壁及系膜血管的解剖形態。血管畸形患者其病灶處常伴有血管的增生及致密，同時血流的增加會使液壓增大，回流靜脈比正常靜脈內徑增粗。若是病灶處出血不明顯，可配合內鏡檢查來進行聯合性解剖探查[1]。采用腹內手法導引法將內鏡插入小腸，用內鏡自帶的燈光將整個腸段逐漸映亮并緩慢推進，每推進9cm，即充分吸盡腸內容物并對腸腔徹底沖洗以細致檢查。由于燈光的通透照明將血管網形態清晰化，故更容易確定畸形血管的具體位置。此外，以亞甲藍灌注動脈為主體流程的黏膜染色試驗可很好地完成腸管的病變鑒別。本次研究中，3例患者其采用亞甲藍黏膜染色試驗，將4mL亞甲藍注入其腸系膜上動脈內，結果發現染色效應遍及其整個小腸、盲腸及升結腸。進行為期10min的觀測，生理性黏膜的染色區域迅速即消失，而病灶處其黏膜染色的褪去速率明顯放緩，一直持續到試驗開始45min后藍色仍不退卻，而這一現象合并造影檢查來分析，判斷其回盲部及部分回腸血管發生畸形性的病變，最終為其果斷采用右半結腸合并部分回腸切除術。而這些患者術后反饋的病理報告明確確診其盲腸及回腸發生了血管畸形。本次研究中，10例行小腸部分切除，22例行右半結腸切除，3例行部分回腸與右半結腸合并切除。所有患者其術后反饋病理結果均為腸道血管畸形。

2 結 果

見表1。

表1 患者治療前后對比表

3 討 論

血管畸形其病因病機迄今仍未被醫學界闡明。此病可蔓延至小動脈、小靜脈及毛細血管。多數研究主張其帶有明確的先天性基因因素。主要病理機制則是肌肉收縮干預黏膜下靜脈貫穿肌層部分的血流，間歇性地阻斷靜脈血流，這長期可使血管被迫擴張迂曲，衍伸至大面積黏膜毛細血管擴張。也有研究提出后天性獲得性血管退行性病變亦可引發此病。老年此病患者高于中青年，且多發于右半結腸。本次研究32例患者中病灶位于有半結腸者22例，這或許和盲腸、升結腸其腸腔相對較大引發的相對較高腸壁張力相關[2]。

關于本病的診斷本次研究體會較深。鋇劑造影其診斷此病幾乎無能為力，本次研究所有患者其鋇劑檢查均為陰性。相比之下，出血停止近期內行內鏡檢查其診斷效果較好，不難發現腸腔內遺留的出血痕跡。本次研究25例進行了內鏡檢查，18例有局限性黏膜充血伴血管擴張的組織病理形態，或病灶處呈點狀血管瘤樣損害。不過，腸道血管畸形其病變并不明顯，故血管造影其診斷此病的效用顯得尤為突出，常可保障70%左右的診斷率。而且消化道內積血不會擾亂檢查結果或干預檢查進行，患者在消化道出血期間也可行此檢查。本次研究32例中依靠血管造影確診25例。不過，血管造影由于其有創、并發癥發生率高達5%左右，且操作復雜、價格昂貴，且須滿足出血速率不小于0.5～1mL/min時方有陽性結果。故臨床上對下消化道出血病因待查者常先行內檢查，若無法確診再行造影檢查。ECT為無創檢查，且對本病診斷具有高敏感度，即使出血速率非常低也可準確測得放射標記物自血管而溢入腸腔內的過程，故受到了廣泛的支持[3]。普遍研究認為，ECT呈陽性者合并行血管造影其對本病的診斷最為有力。本次研究行ECT檢查的患者全部均發現了腸道內的滲血。

綜上所述，對于腸道血管畸形引發的下消化道出血，有條件者首先應予ECT合并血管造影檢查，以提升本病診斷的精確程度，只有在診斷明確的前提下，進行有的放矢的外科處置，才能取得較好的臨床療效。

[1] 董黎娟.106例老年人下消化道出血的結腸鏡診斷[J].咸寧學院學報(醫學版),2009,12(6):487-488.

[2] 袁德強,史維.下消化道出血的診治進展[J].現代臨床醫學,2008, 8(1):75-78.

[3] 劉鳳林,秦新裕.不明原因下消化道出血診治策略[J].中國實用外科雜志,2008,25(4):319-321.

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1671-8194（2013）20-0158-02