6%羥乙基淀粉(130/0.4)預(yù)擴容對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者血液流變學(xué)及凝血功能的影響

陳莉麗 熊 平

（江西省南昌市第三醫(yī)院麻醉科，江西 南昌 330009）

6%羥乙基淀粉(130/0.4)預(yù)擴容對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者血液流變學(xué)及凝血功能的影響

陳莉麗 熊 平

（江西省南昌市第三醫(yī)院麻醉科，江西 南昌 330009）

目的 觀察6%羥乙基淀粉(130/0.4)術(shù)前預(yù)擴容對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期血液流變學(xué)及凝血功能的影響。方法 40例擇期行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，年齡65～76歲，隨機分為HES組和RL組，每組20例。術(shù)前以20mL/min的速度HES組輸注HES（130/0.4）15mL/kg，RL組則輸注相同劑量的乳酸鈉林格氏（RL）液預(yù)擴容。分別于擴容前（T0）、擴容后即刻（T1）、擴容后1h（T2）、手術(shù)結(jié)束后1h（T3）、抽血檢測血液流變學(xué)指標。并于擴容前、擴容后即刻、術(shù)畢、術(shù)后第1天和第3天抽血檢測凝血功能。結(jié)果 與T0比較，HES組T1、T2和T3時全血黏度、血漿黏度、紅細胞聚集指數(shù)及紅細胞壓積（HCT）均明顯降低（P＜0.05）；而RL組僅T1時明顯降低（P＜0.05），T2和T3與T0時比較除HCT較低外其余指標無明顯差異（P＞0.05）。組間比較，T0和T1時兩組無明顯差異（P＞0.05），T2和T3時HES組各項指標均明顯低于RL組（P＜0.05）。預(yù)擴容后，HES組血紅蛋白(Hb)顯著低于T0和RL組（P＜0.05），術(shù)后第1天兩組無明顯差異（P＞0.05）。兩組凝血酶原時間(PT)和活化部分凝血活酶時間(APTT)稀釋后有所延長，但均在正常范圍（P＞0.05），HES組纖維蛋白原（FIB）呈明顯稀釋性下降（P＜0.05），但術(shù)后第1天基本恢復(fù)正常。結(jié)論 老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者術(shù)前用HES130/0.4預(yù)擴容能明顯改善其圍術(shù)期血液流變性，減輕高凝狀態(tài)，而對凝血功能無明顯影響，這對防止血栓形成促進術(shù)后康復(fù)有重要意義。

羥乙基淀粉；血液流變學(xué)；凝血；老年；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

髖關(guān)節(jié)疾病的老年患者長期制動臥床，血液常呈高凝、高黏滯狀態(tài)，是發(fā)生深靜脈血栓的高危人群[1,2]。髖關(guān)節(jié)手術(shù)創(chuàng)傷大，加之術(shù)前禁飲、禁食，使血黏度增加，加重高凝狀態(tài)，增加血栓性疾病的發(fā)生率，對老年患者預(yù)后及術(shù)后康復(fù)極為不利。

6%羥乙基淀粉(130/0.4)是臨床常用的新一代血漿代用品，已廣泛用于圍術(shù)期的容量治療，本研究對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)前用HES130/0.4和RL液預(yù)擴容，觀察圍術(shù)期血液流變學(xué)及凝血功能的變化，為圍術(shù)期老年患者合理應(yīng)用血漿代用品提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選擇2010年6月至2010年12月在我院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者40例，男女不限，年齡65～76歲，體質(zhì)量48～67kg。術(shù)前心、肺、肝、腎功能檢查無明顯異常，HCT＞35%，ASAⅠ～Ⅱ級，2周內(nèi)未應(yīng)用影響凝血和血小板功能的藥物。隨機分為HES組和RL組，每組20例。

1.2 預(yù)擴容和麻醉方法

術(shù)前30min肌注咪唑安定0.05mg/kg和戊乙奎醚0.01mg/kg。入室后監(jiān)測ECG、NIBP、SPO2，麻醉前行頸內(nèi)靜脈穿刺置管。以20mL/min的速度HES組輸注15mL/kgHES130/0.4(批號：10BB4369，北京費森尤斯卡比有限公司)，RL輸注相同劑量的RL液預(yù)擴容。擴容期間適量泵注硝酸甘油控制性降壓，MAP維持在80～90mmHg。擴容結(jié)束后，兩組患者均采用腰-硬聯(lián)合阻滯麻醉，選L2～3或L3～4椎間隙穿刺行，調(diào)整麻醉平面控制在T8以下。術(shù)中用RL液補充液體需要量（術(shù)野蒸發(fā)量，尿量等），HES組的失血量用等量的HES130/0.4補充，RL組則以相應(yīng)量的RL液補充。HCT＜25%及時輸注紅細胞懸液。

1.3 觀察指標

分別于擴容前（T0）、擴容后即刻（T1）、擴容后1h（T2）、手術(shù)結(jié)束后1h（T3）、抽取靜脈血用LBY-N6型全自動血液流變儀（北京普利生生物科技有限公司）檢測全血低切黏度、全血中切黏度、全血高切黏度、血漿黏度、紅細胞聚集指數(shù)及HCT。凝血功能指標：分別于擴容前、擴容后即刻、術(shù)畢、術(shù)后第1天和第3天抽血檢測Hb、PT、APTT和FIB。紗布稱重法計算術(shù)中出血量；計錄術(shù)中輸液量、尿量及異體輸血量。

表2 兩組圍術(shù)期血液流變學(xué)的變化()

表2 兩組圍術(shù)期血液流變學(xué)的變化()

注：與T0比較，aP＜0.05；與RL組比較，bP＜0.05

指標組別例數(shù)T0T1T2T3全血低切黏度(mPa·s)HES組209.25±0.837.16±0.57a7.18±0.69ab7.83±0.75abRL組209.18±0.817.18±0.59a9.12±0.839.20±0.92全血中切黏度(mPa·s)HES組20 5.64±0.563.55±0.45a3.57±0.36ab4.97±0.48abRL組205.56±0.473.66±0.54a5.48±0.465.61±0.67全血高切黏度(mPa·s)HES組204.47±0.583.21±0.34a3.24±0.36ab3.46±0.58abRL組204.35±0.473.43±0.35a4.28±0.474.40±0.56血漿黏度(mPa·s)HES組201.53±0.261.25±0.21a1.26±0.23ab1.29±0.27abRL組201.57±0.231.29±0.16a1.51±0.191.54±0.24紅細胞聚集指數(shù)HES組202.85±0.422.24±0.34a2.27±0.30ab2.33±0.29abRL組202.78±0.362.32±0.28a2.73±0.312.76±0.35 HCT(%)HES組2039.33±5.6232.53±4.75a31.61±4.67ab32.28±4.54abRL組2038.75±5.3433.26±3.83a34.54±4.92a35.37±5.42a

表3 兩組Hb及凝血功能的變化()

表3 兩組Hb及凝血功能的變化()

注：與擴容前組比較，aP＜0.05；與RL組比較，bP＜0.05

指標組別例數(shù)擴容前擴容后即刻術(shù)畢術(shù)后第1天術(shù)后第3天Hb(g/L)HES組20138.2±18.5111.2±14.5ab105.4±12.7ab121.9±15.2a136.9±17.5 RL組20137.8±17.3120.9±15.6a116.6±14.8a122.4±16.1a137.5±16.9 PT(s)HES組2012.8±1.013.4±1.213.2±1.112.7±0.912.8±0.7 RL組2012.5±0.812.6±1.112.5±1.012.3±0.712.4±1.I APTT(s)HES組2032.8±4.234.1±5.734.3±3.933.1±6.332.9±5.2 RL組2033.2±5.134.5±4.633.3±5.533.7±4.933.4±5.8 FIB(g/L)HES組203.6±0.93.0±0.6ab2.9±0.4ab3.5±0.73.6±0.8 RL組203.5±0.73.2±0.5a3.2±0.6a3.4±0.83.5±0.9

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料及出入量比較：兩組患者年齡、體質(zhì)量、性別比、手術(shù)時間、ASA分級、術(shù)中失血量及尿量比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），輸血及輸液量RL組明顯多于HES組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料及出入量比較()

表1 兩組患者一般資料及出入量比較()

注：RL組比較，aP＜0.05

項目RL組HES組年齡(歲)69±570±6 ASA分級比(Ⅰ/Ⅱ)4/165/15性別構(gòu)成比(男/女)8/1211/9體質(zhì)量(kg)52±854±10手術(shù)時間(min)121±18118±20尿量(mL)347±53354±48術(shù)中失血量(mL)327±41335±52輸液量(mL)1830±2311450±182a輸血量(mL)245±34127±26a

2.2 兩組圍術(shù)期血液流變學(xué)的變化：與T0比較，HES組T1、T2和T3時全血黏度、血漿黏度、紅細胞聚集指數(shù)及HCT均明顯降低（P＜0.05）；而RL組僅T1時上述指標均明顯降低（P＜0.05），T2和T3與T0時比較除HCT仍較低外其余指標無明顯差異（P＞0.05）。T0和T1時兩組間比較無明顯差異（P＞0.05），T2和T3時HES組各項指標均明顯低于RL組（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組圍術(shù)期凝血功能的變化：預(yù)擴容后，HES組Hb顯著低于T0和RL組（P＜0.05），術(shù)后第1天和第3天兩組無明顯差異（P＞0.05）。兩組PT和APTT呈稀釋性延長，但均在正常范圍（P＞0.05）。HES組FIB稀釋性下降明顯（P＜0.05），但術(shù)后第1天基本恢復(fù)正常，見表3。

3 討 論

血栓形成及栓塞是外科手術(shù)后常見的并發(fā)癥，特別是老年患者，隨著年齡增加，機體血漿成分發(fā)生了相應(yīng)變化，血液黏滯度也相應(yīng)增加。而髖關(guān)節(jié)疾患的老年患者長期制動臥床，靜脈血流淤滯，血液呈高黏滯度狀態(tài)，是深靜脈血栓形成的高危人群。術(shù)前禁飲禁食、術(shù)中失血、手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激等均使血液黏度增加，加重高凝狀態(tài)，導(dǎo)致血栓性疾病的發(fā)生率增加，對術(shù)后康復(fù)極為不利[3]。因此，圍術(shù)期應(yīng)采取相應(yīng)措施改善老年患者的血液流變學(xué)狀態(tài)以減少此類并發(fā)癥的發(fā)生。

HES130/0.4溶液為新一代血漿代用品，擴容效率100%，容量擴充效應(yīng)維持4～6h[4]，長時間的擴容效應(yīng)可明顯降低微循環(huán)阻力促進血流，有利于改善微循環(huán)減少血栓的形成。本研究結(jié)果顯示：預(yù)擴容后，HES組全血黏度、血漿黏度、紅細胞聚集指數(shù)及HCT都明顯降低，至手術(shù)結(jié)束后1h上述各項指標仍明顯低于術(shù)前和RL組；FIB雖呈明顯稀釋性下降，但術(shù)后很快恢復(fù)至正常；反映內(nèi)源性及外源性凝血因子指標的APTT、PT在稀釋后雖有所延長，但均在正常范圍，表明此劑量HES130/0.4可有效改善老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者血液流變學(xué)狀態(tài)，維持時間長，而對凝血功能無明顯不良影響。這一方面與HES130/0.4良好的擴容及血液稀釋效力有關(guān)，降低HCT，降低血液黏滯度；同時也與HES130/0.4分子量小，可黏附于紅細胞表面，增加紅細胞膜負電荷，減少緡錢狀紅細胞形成而降低紅細胞的聚集性有關(guān)[5,6]。而RL液輸注后很快分布于血管外，擴容效果差，維持時間短，全血黏度、血漿黏度、紅細胞聚集指數(shù)、FIB、HCT僅在預(yù)擴容結(jié)束時暫時降低，其余時間點均明顯高于HES組，提示HES130/0.4改善老年患者血液流變學(xué)的效果明顯優(yōu)于RL液。

綜上所述，6%HES130/0.4術(shù)前一定程度預(yù)擴容能穩(wěn)定循環(huán)功能，有效降低血液黏度，減輕高凝狀態(tài)，改善微循環(huán)，優(yōu)化老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期血液流變學(xué)，而對凝血功能無明顯不良影響，這對預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓的形成減少血栓性疾病的發(fā)生有積極意義。

[1] Merli GJ.Pathopysiology of venous thrombosis, thrombophilia,and the diagnosis of deep vein thrombosis-pulmonary embolism in the eldery [J].Clin Geriatr Med,2006,22(1):75-92.

[2] Baser O,Supina D,Sengupta N,et al.Impact of postoperative venous thromboembolism on Medicare recipients undergoing total hip replacement or total knee replacement surgery[J].Am J Health Syst Pharm,2010,67(17):1483-1445.

[3] Sheth NP,Lieberman JR,Della Valle CJ.DVT prophylaxis in total joint reconstruction[J].Orthop Clin North Am,2010,41(2):273-280.

[4] 周俊,楊承祥.臨床應(yīng)用萬汶的安全性與特點[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2006,27(5):296-299.

[5] Westphal M,James MF,Kozek-Langenecker S,et al.Hydroxyethyl starches:different product—different effects[J].Anesthesiology, 2009,111(1):187-202.

[6] Woessner R,Grauer MT,Dieterich HJ,et al.Influence of a longterm, high-dose volume therapy with 6% hydroxyethyl starch130/0.4 or crystalloid solution on hemodynamics,rheology and hemostasis in patients with acute ischemic stroke. Results of arandomized,placebocontrolled,double-blind study[J].Pathophysiol Haemost Thromb,2003, 33(3):121-126.

The Effect of Pre-expansion with 6% Hydroxyethyl Starch (130/0.4, HES) to Elderly Patients with a Hip Eplacement on Hemorheology and Coagulation

CHEN Li-li, XIONG Ping
(Department of Anesthesiology, the Third Hospital of Nanchang, Nanchang 330009, China)

Objective To investigate the effect of pr-expansion with 6% Hydroxyethyl starch (130/0.4, HES) to elderly patients with a hip eplacement on hemorheology and coagulation. Methods Forty patients (65-76 years old) undergoing hip replacement were randomly divided into the HES group and RL group (n=20each). Before operation, 15mL/kg of 6%HES (130/0.4) was infused at a rate of 20mL/min in HES group, and same dose of ringers lactated was infused in RL group. The varibles of hemorheology were tested before expansion (T0), immediately after expansion (T1), 1h after expansion (T2), 1h after operation (T3), and varibles of coagulation were tested before expansion, immediately after expansion and operation, 1d, 3d after operation. Results In HES group, compared with T0, the whole blood viscosity, plasma viscosity, erythrocyte aggregation index and HCT significantly decreased at T1-T3(P＜0.05). In group RL, these indicators obviously decreasedr at T1(P＜0.05), and have no significant difference between the two groups at T0and T1(P＞0.05). The Hb of HES group was significantly lower than that of T0and the RL group after expansion (P＜0.05), but have no significant difference between the two groups on 1d after operation (P＞0.05). After expansion, the PT and APTT of two groups have no significant change (P＞0.05), the FIB of HES group was significantly decreased (P＜0.05), but returned to normal on 1d after operation. Conclusions Pre-expansion with HES130/0.4 to elderly patients with hip replacement can significantly improve perioperative blood viscosity, reduce the hypercoagulable state, and have no significant effect on coagulation.

Hydroxyethyl starch; Hemorheology; Coagulation; Elderly; Hip replacement

R683

B

1671-8194（2013）20-0028-03