嗎啡不同給藥方法在腰段硬外麻醉術后鎮痛效應比較

李伶芳徐公元

（1 中山市坦洲醫院，廣東 中山 528467；2 南海區婦幼保健院，廣東 佛山 528200）

嗎啡不同給藥方法在腰段硬外麻醉術后鎮痛效應比較

李伶芳1徐公元2

（1 中山市坦洲醫院，廣東 中山 528467；2 南海區婦幼保健院，廣東 佛山 528200）

目的 比較嗎啡不同給藥方法在腰段硬外麻醉術后鎮痛的有效性和安全性，探索術后鎮痛用藥技術。方法 70 例 ASA Ⅰ ～ Ⅱ級擇期下腹部或下肢手術患者。全部病例均無局麻藥、阿片藥過敏史及無椎管內麻醉禁忌證。按椎管內嗎啡不同給藥方法分為單次嗎啡硬膜外注入組（Ⅰ組）和硬膜外自控鎮痛組 PCEA（Ⅱ組），Ⅰ組硬外管注入 0.25% 羅哌卡因加嗎啡 2mg 共 8mL，Ⅱ組以負荷劑量 5mL+ 持續劑量 2mL/h+PCA 劑量 2mL 鎮痛模式給藥，VAS 評估鎮痛效果和 SS 鎮靜評分，記錄惡心、嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢、呼吸抑制等不良反應。結果 兩組鎮痛方法在術后 12h 內均有良好的鎮痛效果，但在 24～48h 間鎮痛效果及滿意度Ⅱ組明顯優于Ⅰ組（P＜ 0.05），Ⅱ組患者術后惡心嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留、呼吸抑制等不良反應等不良反應發生率明顯低于Ⅰ組（P＜ 0.05）。結論 兩組鎮痛方法均有良好的鎮痛效果，PCEA 患者滿意度高、不良反應小、鎮痛效果持續，明顯優于單次注入。

嗎啡；術后鎮痛；硬膜外；單次；自控鎮痛

術后切口疼痛是一種惡性刺激，能引起機體應激反應增高及圍術期免疫抑制[1]。強烈的應激反應常造成患者生理反應失控而出現生理改變和病理變化，給患者的生理、心理帶來很多不良影響，增加并發癥。故術后鎮痛技術廣泛應用到臨床，以提高患者的術后生活質量。為探索更好的術后鎮痛用藥技術，我們比較嗎啡不同給藥方法在腰段硬外麻醉術后鎮痛的有效性和安全性，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

70例ASAⅠ～Ⅱ級擇期下腹部或下肢手術患者。年齡20～50歲，體質量45～70kg，其中下腹部及盆腔手術38例，會陰手術23例，下肢手術9例。全部病例均無局麻藥及阿片藥過敏史，無長期服用鎮靜鎮痛藥物史，無椎管內麻醉禁忌證，無高血壓、心臟病史。術前或術后均保留導尿管。按椎管內嗎啡不同給藥方法分為單次嗎啡硬膜外注入組（Ⅰ組，n=35）和嗎啡硬膜外自控鎮痛組PCEA （Ⅱ組，n=35），2組患者一般資料差異無統計學意義。

1.2 麻醉及鎮痛方法

2組患者均在術前肌注阿托品0.5mg、安定10mg，患者入手術室后常規面罩給氧（氧流量2L/min），適當補充液體，監測BP、HR、ECG、RR、SpO2。根據手術需要選擇相應的椎間隙（腰段）行硬膜外穿刺，均向頭側置管3～4cm，注入2%利多卡因3mL，5min后排除全脊麻征，分次注入0.75%羅哌卡因和2%利多卡因混合液共6～8mL，取得相應麻醉平面并維持至手術結束。Ⅰ組關腹前經硬外管注入0.25%羅哌卡因加嗎啡2mg共8mL，Ⅱ組于術畢前20min開始鎮痛治療，以負荷劑量5mL+持續劑量2mL/h+PCA2mL模式給藥，藥液配方：0.75%羅哌卡因10mL+嗎啡10mg+氟哌利多5mg+0.9%生理鹽水87mL，兩組病例術后持續吸氧，隨訪觀察術后6h、12h、24h、48h隨訪生命體重征，VAS評估鎮痛效果和SS鎮靜評分（seda-tion scale），記錄惡心、嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢、呼吸抑制等不良反應。

1.3 鎮痛標準

采用視覺模擬評分（VAS）對各組患者在各個時點的鎮痛狀態進行評分，0～3分為鎮痛良好，4～5分為基本滿意，5分及以上為差。鎮靜評分（seda-tion scale SS）[2]：1分為無鎮靜（清醒），2分為輕度鎮靜（偶有瞌睡，易于喚醒）；3分為中度鎮靜（經常瞌睡，易喚醒）；4分為重度鎮靜（瞌睡難喚醒，刺激可醒）。

1.4 統計學方法

計量資料以（χ—±s）表示，以單因素方差分析比較和t檢驗進行統計學處理，采用SPSS10.5統計軟件進行處理，P＜0.05有統計學意義。

2 結 果

2.1 鎮痛鎮靜效果

兩組鎮痛方法在術后24h內均有良好的鎮痛效果，鎮痛鎮靜中的評分比較接近，差異比較無意義（P＞0.05）；但在24h～48h間鎮痛效果及滿意率Ⅱ組明顯優于Ⅰ組（P＜0.05），差異顯著，見表1。

表1 2組患者 VAS 與 SS 評分比較（χ—±s）

2.2 不良反應

Ⅱ組患者術后惡心嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留、呼吸抑制等不良反應等不良反應發生率明顯低于Ⅰ組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后不良反應情況[例（%）]

3 討 論

阿片類藥是目前最常用的術后鎮痛藥，約占椎管內鎮痛的80%～90%[3]，其中嗎啡是臨床應用最廣泛且效果最好的藥物，嗎啡的作用機制主要是作用脊髓，延髓，中腦和丘腦等痛覺傳導區阿片受體提高痛閾，臨床應用廣泛。嗎啡椎管內給藥能選擇作用于脊髓阿片受體，產生良好的區域性鎮痛效應。但嗎啡的不良反應諸多，起效慢、作用時間長，不良反應有呼吸抑制、鎮靜、惡心嘔吐、瘙癢、尿潴留等，不良反應發生率決定給藥途經，與劑量呈正相關，還與患者的年齡、全身情況、穿刺間隙、手術部位等有關聯，呼吸抑制的發生率雖較低，一旦發生可危及生命。對椎管內嗎啡用量，業界比較一致的看法是：單次劑量2～5mg較為安全。本研究旨在探索腰段硬外術后鎮痛的用藥技術，增加術后鎮痛的有效性和安全性。結果顯示，嗎啡術后硬膜外自控鎮痛（PCEA）不良反應的發生率明顯低于單次嗎啡硬膜外注入（P＜0.05），能有效地提高術后鎮痛的安全性。

疼痛是當前醫學和生物學研究的重要課題，鎮痛是圍術期的重要環節，把無痛帶到病房使無痛貫穿整個住院過程是當前醫療研究的重點。有效地控制術后疼痛，有利于維持生理功能的穩定和術后康復。視覺模擬評分（VAS）、鎮靜評分（seda-tion scale SS）作為疼痛、鎮靜測評方法，是可靠的、有效的、敏銳的手段。自1979年Behar[4]首先應用阿片受體類藥物行硬膜外注射鎮痛以來，人們對術后硬膜外注射阿片類藥物鎮痛進行了深入研究。目前術后鎮痛模式繁多，口服、肌注、靜脈用藥、PCEA、PCIA等都各有優缺點。口服、肌內注射麻醉性鎮痛藥，鎮痛時間短，鎮痛不完全，反復給藥，易出現成癮性等不良反應；PCEA術后必須保留硬膜外導管，增加硬膜外腔感染率，患者翻身或下床活動時，硬膜外導管移位、脫落，造成鎮痛失敗等術后管理不便。我們比較嗎啡椎管內單次注入和PCEA兩種不同給藥方法的有效性，結果表明兩組鎮痛方法在術后24h內均有良好的鎮痛效果，但在24～48h間鎮痛效果及滿意率自控鎮痛明顯優于單次注入，這可能PCEA鎮痛液嗎啡用量偏大并與低濃度小劑量長效局麻藥配伍提高了鎮痛效果有關。單次硬膜外注入嗎啡鎮痛，須注意合理用藥和劑量個體化，注藥方法簡便，實用，基本能夠滿足術后鎮痛的需要，具有一般臨床使用價值。

[1]Bonz AW,Lengenfelder B,Jacobs M,et al.Cytokine response afterpercutaneous coronary intervention in stable angine: effectofselective gly-coproteinⅡb/Ⅲa receptor antagonism[J].Am Heart,2003,145 (2):693-699.

[2] 張毅,張咸偉,劉志恒,等.咪唑安定與芬太尼復合應用于術后硬膜外鎮痛的效果評價[J].臨床麻醉學雜志,2000,8(4):390-392.

[3] 劉俊杰,趙俊.現代麻醉學[M].2版.北京:人民衛生出版社,1997: 1450-1451.

[4]Behar M,Magora F,OLshwang D,et al.Epiduralmorphinein treatment of pain[J].Lancet,1979,1(3): 527.

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