心臟瓣膜置換術后圍術期并發癥的多因素分析

吳小永 李全民 張滿堂

（河南省焦作市人民醫院心胸外科，河南 焦作 454002）

心臟瓣膜置換術后圍術期并發癥的多因素分析

吳小永 李全民 張滿堂

（河南省焦作市人民醫院心胸外科，河南 焦作 454002）

目的 探討手術前情況、手術方式及圍手術期處理等對心臟瓣膜置換手術后圍術期并發癥的影響。方法 收集 216 例行心臟瓣膜置換術患者的病歷資料，詳細統計圍術期發生的并發癥，對術前及圍術期可能與并發癥有關的相關因素進行統計學分析。結果 ① 216 例瓣膜置換手術中，二尖瓣和主動脈瓣雙瓣置換術圍術期并發癥發生率明顯高于二尖瓣置換組和主動脈瓣置換組。② Logistic回歸分析結果顯示：二尖瓣與主動脈瓣聯合置換，術前心功能Ⅳ級，術中心臟阻斷時間≥ 110min，體外循環時間≥ 150min，術后呼吸機支持時間過長≥ 24h等是影響心臟瓣膜置換術患者圍手術期并發癥的危險因素。結論 雙瓣膜置換術，術前心功能差，術中阻斷主動脈時間過長，體外循環時間過長，術后呼吸機支持時間過長等是影響心臟瓣膜置換術后圍術期并發癥的危險因素。

心臟瓣膜置換；圍術期并發癥；多因素分析

通過對我院2004年6月至2012年6月期間216例行心臟瓣膜置換患者的病歷資料進行統計分析，分析影響心臟瓣膜置換術后圍術期并發癥的主要危險因子及其相關程度。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院2004年6月至2012年6月期間進行心臟瓣膜置換術患者的病歷資料，包括二尖瓣置換（MVR）、主動脈瓣置換（AVR）、二尖瓣與主動脈瓣雙瓣膜置換（DVR）、再次瓣膜置換等。

1.2 手術方法

全部病例均在氣管插管全靜脈復合麻醉及體外循環下行心內直視手術。采用間斷冷血或冷晶體心臟停搏液灌注心臟停跳、淺低溫體外循環等方法保護心肌。患者返回監護室后，常規呼吸機輔助呼吸，均應用小劑量多巴胺、多巴酚丁胺及硝普鈉等血管活性藥物維持血流動力學平穩，監測電解質、血氣分析，維持內環境穩定。待患者意識清醒，肌力恢復，呼吸、循環平穩，血氣分析結果滿意后，平穩過渡，拔除氣管插管，脫離呼吸機。瓣膜置換患者術后第2天開始抗凝治療，并監測凝血酶原時間和INR，調整抗凝用藥量。

1.3 統計學方法

定量指標以（χ—±s）表示，數據用SPSS11.5統計軟件進行單因素方差分析，非定量指標間行卡方檢驗。采用logistic回歸分析方法分析瓣膜置換手術圍手術期并發癥的危險因素。P＜0.05為差異顯著，P＜0.01為差異非常顯著。

2 結 果

2.1 全組共發生并發癥38例（38/216，17.59%），其中，二尖瓣置換手術發生率最低7.9%（10/126）；主動瓣置換手術發生率次之29.6%（16/54）；二尖瓣和主動脈瓣雙瓣膜置換手術發生率最高30%（12/36），與二尖瓣置換術組比較差異明顯（χ2=11.251，P＜0.05）。手術前心臟功能（NYHA）為Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級的術后并發癥發生率分別為12%、13%、32.43%，心功能Ⅳ級組的發生率明顯高于心臟功能Ⅱ級和Ⅲ級組（χ2=8.469，P＜0.05），心臟功能Ⅱ級和Ⅲ級之間無差異。主動脈阻斷時間以DVR手術的平均阻斷時間來劃分阻斷時間長短，本組超過110min的患者53例，110min及以下患者163例，術后并發癥發生率分別為29.53%和14.19%，主動脈阻斷時間超過110min的術后并發癥發生率明顯高于阻斷主動脈時間低于110min患者（χ2=6.197，P＜0.05）。體外循環轉流時間以雙瓣膜置換手術的平均轉流時間來劃分轉流時間長短，本組超過150min的患者56例，轉流時間150min及以下患者160例，術后并發癥發生率分別為4.12%和0.89%，體外循環轉流時間超過 150 min 的術后并發癥發生率明顯高于轉流時間低于150min患者（χ2=19.459，P＜0.05）。本組心臟瓣膜置換手術后呼吸機支持時間超過24h患者68例，24h及以下患者148例，術后并發癥發生率分別為4.58%和0.91%，呼吸機支持時間超過24h的術后并發癥發生率明顯高于支持時間低于24h患者（χ2=11.356，P＜0.05）。

2.2 心臟瓣膜置換術后圍術期并發癥危險因素相關性分析

2.2.1 采用logistic回歸分析方法，分析瓣膜置換手術后圍術期并發癥的危險因素。變量定義：將瓣膜置換手術后是否發生并發癥設為結果變量（Y），以下因素包括：年齡，性別，病因，診斷是否為主動脈與二尖瓣雙瓣膜病變或單純主動脈、二尖瓣病變，術前心功能等級，有無心房纖顫，術前左心功能超聲評估（LVFS、LVEF、LVEDD、LA、左心房血栓），二尖瓣位與主動脈瓣位置入人工機械瓣瓣號相差是否超過2個型號，體外循環轉流時間，主動脈阻斷時間，術后呼吸機輔助時間，手術后引流量，等因素設為自變量（X）。

2.2.2 相關的分類變量賦值：用SPSS11.5軟件行二分類logistic回歸分析，選擇強制自變量進入回歸模型，挑選專業上認為有意義的15個因素作為自變量：年齡在60歲以上，女性患者，診斷為主動脈瓣與二尖瓣雙瓣病變，術前心功能等級為Ⅳ級，術前LVEF≤0.5，術前LVFS≤0.30術前LVEDD≥70mm或≤45mm，左心房血栓，術前心律為房顫，二尖瓣位與主動脈瓣位置入機械瓣膜號超過2個型號，體外循環轉流時間≥150min，主動脈阻斷時間≥110min，術后呼吸機輔助時間≥24h，術后引流量≥1000mL，合并三尖瓣病變（中度以上），以上變量均賦值為1，其他均賦值為0。Logistic回歸分析結果見表1。

表1 Logistic回歸分析結果

2.2.3 Logistic回歸分析結果顯示

術前診斷為主動脈與二尖瓣雙瓣膜病變，體外循環轉流時間≥150min，心功能Ⅳ級，術后呼吸機輔助時間≥24h，主動脈阻斷時間≥110min等是影響心臟瓣膜置換手術后圍術期并發癥發生的危險因素，OR值分別為2.601，1.013，9.025，2.795，2.668，差異明顯。

3 討 論

3.1 心臟瓣膜置換術后圍術期并發癥的危險因素分析

單因素分析結果顯示，在各類瓣膜置換術中DVR的圍術期并發癥發生率最高，明顯高于單純二尖瓣置換手術后并發癥；手術前心臟功能（NYHA）Ⅳ級的患者圍術期并發癥明顯高于心臟功能Ⅱ級和Ⅲ級的患者，說明手術前診斷復雜、手術難度大，手術前心臟功能受損嚴重的患者對心臟瓣膜置換手術圍術期并發癥發生率影響明顯。而主動脈阻斷時間超過110min、體外循環轉流時間超過150min的手術圍術期并發癥發生率明顯高于對照組，說明手術中心肌缺血時間、體外循環轉流時間過長可能加重心肌損傷，而長時間缺血的心肌保護尚不完善，增加心臟瓣膜置換手術后圍術期的并發癥。呼吸機支持時間超過24h的手術圍術期并發癥發生率高于對照組，原因在于長時間機械通氣對肺損傷加重，影響恢復，而更重要的原因是長時間機械通氣的患者心臟功能不穩定，需要輔助通氣的結果。DVR手術中二尖瓣位與主動脈瓣位植入人工機械瓣相差超過2個瓣號，以及主動脈瓣位植入小型號人工機械瓣，不增加DVR手術后早期病死率[1,2]。

3.2 DVR是心臟瓣膜置換手術后圍術期并發癥的危險因素之一

本組相關分析提示，DVR手術，在各類瓣膜置換手術中并發癥發生率最高，手術發生并發癥11例（11/39，28.21%），明顯高于二尖瓣置換手術組10例（10/104，16.39%）（P＜0.05），與國內外文獻報道一致[4,5]。聯合瓣膜病患者多數病史長，心臟基礎病變重，該類患者容量負荷和阻力負荷均導致心肌明顯損傷[6,7]，主動脈瓣狹窄為主的DVR患者多數伴小主動脈瓣環，手術中植入小型號人工主動脈機械瓣，可能存在左心流出道狹窄，而且與二尖瓣位人工機械瓣多不相匹配，置換手術后主動脈跨瓣壓差降低不滿意，造成過重的左心室壓力負荷改善不理想，進而左心室肥厚也得不到理想的恢復[8-10]。

3.3 手術前心臟功能差是心臟瓣膜置換手術后圍術期并發癥的重要危險因素

有研究顯示[6,8]，術前合并巨大左心房，巨大左心室屬于危重瓣膜疾病，手術圍術期并發癥高；而左心房血栓術前、術中和術后均易并發栓塞并發癥，增加手術圍術期并發癥率；術前合并肺動脈高壓，呼吸功能損傷，肝腎功能損傷的患者，術后容易出現低心排出綜合征、ARDS等重要臟器并發癥，增加手術圍術期并發癥率。本組心功能Ⅳ級組的發生率明顯高于心臟功能Ⅱ級和Ⅲ級組（χ2=8.469，P＜0.05），心臟功能Ⅱ級和Ⅲ級之間無差異。

3.4 阻斷主動脈和體外循環轉流時間長是心臟瓣膜置換手術后圍術期并發癥的重要危險因素

手術中阻斷主動脈和體外循環轉流時間過長，對心臟及全身內環境的干擾嚴重，相關研究顯示[6]，阻斷主動脈時間長，由于體外循環轉流時間中機體處于控制性“休克”狀態，心臟處于間斷缺血狀態，勢必造成患者經受的缺血再灌注損傷加重，全身內環境改變明顯，心臟血管內皮損傷，血管舒縮平衡失調，同時，機體內分泌機能紊亂，代謝終產物大量進入血循環，手術后血流動力學難于維持；而體外循環轉流時間過長，血液有形成分破壞進一步加重損傷作用，血流動力學紊亂加重，部分患者手術后血流動力學參數難以改善。本組雙瓣膜置換手術后12例發生圍術期并發癥患者的體外循環時間和阻斷主動脈時間更是明顯長于無并發癥患者（P＜0.05）。

3.5 呼吸機支持時間過長是心臟瓣膜置換手術后圍術期并發癥的危險因素

有研究表明心內直視手術后呼吸機輔助時間與術后肺部并發癥的發生率之間關系密切[9]。氣管插管與機械通氣損傷呼吸道正常的保護機制，隨著呼吸機輔助時間的延長發生肺部并發癥的機率逐漸增加。情況允許時盡早拔除氣管插管，縮短呼吸機輔助時間可以有效地防止通氣相關并發癥。

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The Multivariate Analysis of the Perioperative Complications about the Patients with Heart Valve Replacement

WU Xiao-yong, LI Quan-min, ZHANG Man-tang
(Department of Cardiothoracic Surgery, Jiaozuo People's Hospital, Jiaozuo 454002, China)

ObjectiveTo study the effects of preoperative condition, operative methods and perioperative management on the complications of the patients with heart valve replacement in perioperative period.MethodsTo collect the 216 cases data of the patient with heart valve replacement, To statistic the perioperative complications and analyse the possible factors about the perioperative complications of preoperation and perioperation.Results①Aortic and mitral valve replacement group caused complication incidence relatively higher than those with mitral valve replacement group and aortic valve replacement group.②Logistic regression analysis suggest that preoperative definite diagnosis of both aortic and mitral valve lesion, preoperative left ventricular dysfunction IV, intraoperative aortic clamping time≥110min, cardiopulmonary bypass(CPB) time ≥150min, postoperative respirator support time ≥24h are risky factors of perioperative complication incidence rate after heart valve replacement.ConclusionsAortic and mitral valve replacement, preoperative left ventricular dysfunction, prolonged aortic clamping and CPB and postoperative respirator support time are the risky factors of perioperative complications incidence rate after heart valve replacement.

Heart valve replacement; Perioperative complications; Multivariate analysis

R542.5

：B

：1671-8194（2013）06-0010-03