DHS與PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后局部骨丟失的比較

金黨印吳 斗*

（1 山西醫(yī)科大學研究生學院，山西 太原 030001；2 山西醫(yī)學科學院，山西大醫(yī)院，山西 太原 030001）

DHS與PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后局部骨丟失的比較

金黨印1吳 斗2*

（1 山西醫(yī)科大學研究生學院，山西 太原 030001；2 山西醫(yī)學科學院，山西大醫(yī)院，山西 太原 030001）

目的 比較 DHS 與 PFNA 治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后局部骨丟失。方法 47 例股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者中，21 例使用 DHS 內(nèi)固定，26例使用 PFNA 內(nèi)固定，分別測量術(shù)后 3d、1 年時患側(cè)髖關(guān)節(jié)的骨密度值，計算骨密度的改變值，進行統(tǒng)計學分析。結(jié)果 PFNA 組術(shù)后局部骨密度的減小值小于 DHS 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。結(jié)論 PFNA 術(shù)后局部骨丟失小于 DHS 術(shù)，更適合合并有骨質(zhì)疏松的患者。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折；骨質(zhì)疏松；DHS；PFNA

股骨轉(zhuǎn)之間骨折（Intertrochanteric fracture）是指股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平之間的骨折。多見于老年人，隨著我國社會人口老齡化進程的加快，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病率逐年上升。治療該骨折的手術(shù)方法及內(nèi)固定物種類多種多樣，其中動力髖螺釘（Dynamic hip screw，DHS）及股骨近端髓內(nèi)釘-螺旋刀片（Proximal femoral nail antirotation，PFNA）是我院常選用的兩種內(nèi)固定材料。現(xiàn)就該兩種內(nèi)固定物治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后局部骨質(zhì)丟失作一比較，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

依據(jù)病例納入標準：①新發(fā)生的轉(zhuǎn)子間骨折；②無引起骨質(zhì)疏松的內(nèi)科疾?。虎勰挲g不小于50周歲；④若為女性患者需絕經(jīng)；⑤術(shù)中及術(shù)后無重大并發(fā)癥發(fā)生，在適當?shù)臅r間內(nèi)可下地活動者；⑥為單一轉(zhuǎn)子間骨折者。收集我院2009年8月至2011年8月采用DHS及PFNA兩種不同內(nèi)固定材料治療的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者52例，其中男性22例、女性30例；年齡51～90歲、平均70.1歲；骨折類型參照Evans股骨轉(zhuǎn)子間骨折分型標準：Ⅰ型7例，Ⅱ型14例，Ⅲ型21例，Ⅳ型8例，Ⅴ型2例。接受DHS治療（A組）23例，接受PFNA治療（B組）29例，兩組患者的性別、年齡差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 治療方法

所有患者均給以規(guī)范藥物抗骨質(zhì)疏松治療，鈣劑+活性維生素D+一種骨吸收抑制劑（骨折6周內(nèi)不用二磷酸鹽類藥物），即，葡萄糖酸鈣片，1.0g口服，一日三次；阿法骨化醇軟膠囊，0.5μg口服，一日一次；骨折6周及6周內(nèi)給以鮭魚降鈣素噴鼻劑，20μg噴鼻，一日一次，6周后給以阿倫膦酸鈉片，每日早餐前至少30min空腹用200mL溫開水送服，一次10mg，一日一次，其中阿倫膦酸鈉片連續(xù)應用8個月間斷2.5個月，間斷期間給以鮭魚降鈣素噴鼻劑。完善術(shù)前檢查，傷后2～5d內(nèi)手術(shù)，手術(shù)于一般手術(shù)床或骨科專用牽引床上進行，術(shù)中G臂機透視監(jiān)控骨折復位。患者取平臥位，DHS組選用髖外側(cè)入路，顯露股骨大轉(zhuǎn)子及股骨上端，牽引復位，置入DHS；PFNA組選用股骨大轉(zhuǎn)子近端入路，鈍性分離臀中肌觸及股骨大轉(zhuǎn)子頂點區(qū)域，置入PFNA。術(shù)后第1天開始進行股四頭肌收縮鍛煉，5d扶拐下地不負重活動；3～10周部分負重活動。骨折愈合后完全負重，以X線片顯示骨折線完全消失，承受應力無疼痛，患肢能負重為骨折愈合標準[1]。

1.3 數(shù)據(jù)收集與處理

取患側(cè)股骨頸區(qū)骨密度改變值為評價指標，分別測量術(shù)后3d、1年時患側(cè)髖關(guān)節(jié)的骨密度值，計算患側(cè)股骨頸區(qū)骨密度改變值=術(shù)后3d時的骨密度值-術(shù)后1年時骨密度值。

2 結(jié) 果

52例病例均獲得隨訪，隨訪時間為12～20個月，平均14.3個月，因未能堅持藥物抗骨質(zhì)疏松治療5例未入選，A組2例，B組3例。對所有入選患者股骨頸區(qū)骨密度的改變值進行組間統(tǒng)計，所有數(shù)據(jù)通過SPSS13.0軟件分析（t檢驗），見表1。PFNA組在術(shù)后骨丟失小于DHS組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組術(shù)后骨密度該變值的比較（χ—±s）

3 討 論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折：是指股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平之間的骨折，又稱粗隆間骨折。多見于有骨質(zhì)疏松的老年人，常有行走時不慎摔倒或從床上摔下等非暴力外傷引起。高齡患者長期臥床，并發(fā)癥多，病死率為15%～20%[2]，現(xiàn)多主張手術(shù)治療，常用的內(nèi)固定物可以分為髓外和髓內(nèi)兩類。

DHS為隨外固定系統(tǒng)，1955年應用于臨床，該系統(tǒng)將股骨頭承受的應力分解為軸向壓應力和與之垂直的應力，使兩骨折端靠攏，產(chǎn)生靜力加壓，對順轉(zhuǎn)子間骨折可有動力加壓。但由于其為偏心固定，不通過股骨距傳遞應力，容易產(chǎn)生內(nèi)固定物松動、折斷。應用DHS內(nèi)固定治療的患者，中度骨質(zhì)疏松者，有27.3%的患者出現(xiàn)頭切割現(xiàn)象；而重度骨質(zhì)疏松患者均可出現(xiàn)不同程度的松動與切割[3]。同時DHS手術(shù)創(chuàng)傷大，抗旋轉(zhuǎn)作用較差。故對于不穩(wěn)定型或粗隆下骨折的老年患者，尤其是合并有骨質(zhì)疏松者應慎用DHS內(nèi)固定[4]。

PFNA為髓內(nèi)固定系統(tǒng)，由AO/ASIF對股骨近端加鎖髓內(nèi)釘（PFN）改進而來，從2005年在亞洲開始應用，近年越來越受到骨科醫(yī)師的認可。PFNA保留了PFN的諸多優(yōu)點如力臂短、彎矩小、滑動加壓，具有相同的生物力學等，并進一步在具體設計上有所創(chuàng)新。其突出的優(yōu)點為用螺旋刀片鎖定取代了PFN的2枚螺釘固定。其螺旋刀片為直接擊入，將釘?shù)赖乃少|(zhì)骨擠壓到刀片的周圍，而非先鉆孔的傳統(tǒng)方式，這樣就保留了鉆孔丟失的骨質(zhì)，提高了釘?shù)乐車堑拿芏龋龃罅寺菪镀腻^合力。通過鎖定刀片，使之成為一整體，并且螺旋刀片釘?shù)罊M截面為四邊形，而非常見的圓形，這樣就使之具有良好的防旋轉(zhuǎn)及防退釘能力。PFNA相對于DHS具有固定力臂短、間距小，作用于骨折端的壓應力及張應力相應減少，局部加壓作用更直接，更接近生物力學，可以早期康復鍛煉及負重，可采取閉合復位固定，創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時間短，尤其適用于老年骨質(zhì)疏松患者[5]。

總之，骨質(zhì)疏松在股骨轉(zhuǎn)子間骨折的病因、術(shù)式的選擇、術(shù)后的康復及骨折愈合內(nèi)固定物取出后再骨折等方面具有重要的影響，反過來，骨折后長期臥床可進一步促進骨質(zhì)疏松的發(fā)生，因此預防或治療骨質(zhì)疏松對轉(zhuǎn)子間骨折的患者具有更為重要的意義。選用哪一種術(shù)式及內(nèi)固定類型可降低術(shù)后骨質(zhì)疏松的發(fā)生率是臨床一直關(guān)注的課題，就DHS及PFNA而言：①術(shù)中DHS為先鉆孔的傳統(tǒng)方式，就不可避免的丟失孔道的骨質(zhì)，而PFNA的螺旋刀片為直接擊入，保留了孔道的骨質(zhì)；②因PFNA有精確的定位裝置，可閉合復位，置入內(nèi)固定物，手術(shù)創(chuàng)傷較DHS小，對局部的血運破壞小；③PFNA為髓內(nèi)固定，較DHS更接近生物力學，對術(shù)后局部應力傳導影響??；④PFNA較DHS力臂短，固定牢固，可允許患者較早的下床功能鍛煉。以上四點都支持PFNA能更好的預防術(shù)后骨質(zhì)疏松的發(fā)生。本研究，通過測量術(shù)后髖關(guān)節(jié)的骨密度，計算骨密度的減少值，比較DHS及PFNA術(shù)后骨丟失，差異有統(tǒng)計學意義。因此筆者認為，PFNA內(nèi)固定術(shù)后局部骨質(zhì)丟失小于DHS內(nèi)固定，更適合于合并有骨質(zhì)疏松的患者。

[1] 唐佩福,姚琦,黃鵬,等.股骨近端髓內(nèi)釘- 螺旋刀片治療高齡骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2007,9(7):622-624.

[2] 胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學[M].3版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2005:337-719.

[3] 張權(quán),黃煌淵,夏軍,等.老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折骨質(zhì)量X線評價與骨折愈合關(guān)系分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2005,7(4) : 322-324.

[4] 邱貴興,魁克戎.骨科手術(shù)學[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005: 317-320.

[5] 謝志云,王小勇,陳靜,等.DHS、PFNA治療股骨粗隆間骨折的療效評價[J].中國殘傷醫(yī)學,2010,18(4):14-15.

The Comparison of DHS and PFNA Treatment for Intertrochanteric Fracture between Postoperative Local Bone Loss

JIN Dang-yin1, WU Dou2*
(1 Department of Postgraduates, Shanxi Medical University, Taiyuan 030001, China; 2 Shanxi Dayi Hospital, Shanxi Academy of Medical Sciences, Taiyuan 030001, China)

ObjectiveTo compare the DHS and PFNA treatment for intertrochanteric fracture between local bone loss.Methods47 cases of intertrochanteric fracture, 21 patients was treated with DHS operation, while 26 cases with PFNA, measured the suffer from side postoperative 3 days and 1 year mineral density value, calculated the change of bone mineral density value, carried on the statistical analysis.ResultsPFNA group postoperatively, there was local bone mineral density decrease value less than DHS group, and the difference was statistically significant (P＜0.05).ConclusionPFNA group postoperative local bone loss less than DHS group, the more suitable for patients with osteoporosis.

Intertrochanteric fracture; Osteoporosis; DHS; PFNA

R683.42

：B

：1671-8194（2013）06-0007-02

*通訊作者：E-mail：douwu0656@163.com