蜂蜜敷料治療糖尿病慢性傷口的效果及安全性評(píng)價(jià)

郭春蘭，唐立華

本文要點(diǎn)：隨著抗生素的廣泛使用，傷口耐藥菌株的感染不斷增加，導(dǎo)致臨床慢性傷口的處理成為難題，特別是糖尿病潰瘍的處理更加棘手，因此，選擇一種經(jīng)濟(jì)有效安全可行的敷料治療慢性傷口是患者的需要，也是目前臨床工作中急需解決的問題。蜂蜜敷料治療慢性傷口，因其理化性質(zhì)和有效成分能抑制或殺滅傷口病原菌，避免出現(xiàn)耐藥性，對(duì)組織無不良反應(yīng)，并調(diào)節(jié)傷口愈合的微酸濕性愈合環(huán)境而促進(jìn)傷口愈合。本專利和課題從臨床角度，以糖尿病慢性傷口患者為研究對(duì)象，研究蜂蜜敷料治療傷口療效的科學(xué)性和安全性，解決了臨床治療慢性傷口費(fèi)用高、治療難的問題，其價(jià)格低廉且易得，操作方便，將使廣大的慢性傷口患者，特別是在門診就診的低收入人群從中獲益；為臨床治療難愈合感染傷口的可行性提供了實(shí)踐依據(jù)，也為我國醫(yī)院的傷口治療方法提供了新的思路。

糖尿病慢性傷口是指在原發(fā)或繼發(fā)糖尿病的基礎(chǔ)上合并各種誘因引起的皮膚損傷。患者因免疫功能低下使傷口發(fā)生感染并遷延為難愈性傷口，是目前臨床治療中較為棘手的問題。使用常規(guī)外科清創(chuàng)、換藥很難達(dá)到預(yù)期效果，而且目前尚無特效藥物及有效的治療方法，因此，選擇安全有效的方法促進(jìn)糖尿病慢性傷口愈合是本研究的目的。近些年來，傷口耐藥菌發(fā)生率驟增，使得臨床對(duì)治療感染的蜂蜜療法進(jìn)行重新評(píng)價(jià)。蜂蜜作為傷口的一種治療方法，其抗微生物活性和促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)的效果已得到眾多文獻(xiàn)地肯定，在國外，蜂蜜被制成敷料已成功用于多種傷口的治療如燒傷、壓瘡、糖尿病足潰瘍等［1-3］。我國蜂蜜品種繁多，在細(xì)菌耐藥性成為全球性問題［4］的今天，國產(chǎn)蜂蜜對(duì)糖尿病慢性傷口是否具有促愈作用和是否影響血糖水平的研究較少。因此，本研究對(duì)糖尿病慢性傷口患者分別采用自制的蜂蜜敷料、功能性敷料和活力碘敷料進(jìn)行對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月—2011年12月在三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科門診就診的糖尿病慢性傷口患者99例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合1999年世界衛(wèi)生組織 (WHO)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的2型糖尿病;(2)傷口持續(xù)時(shí)間4周以上，年齡≥18歲，性別不限，有積極治療愿望并簽署知情同意書;(3)首次就診時(shí)經(jīng)細(xì)菌學(xué)檢查傷口存在感染。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)癌癥傷口、急性傷口患者;(2)足部潰瘍嚴(yán)重缺血，踝肱比 (ABI)＜0.7。剔除標(biāo)準(zhǔn)為:不配合或中途退出治療者。入選99例患者共有99處傷口，其中男41例，女58例;年齡34～70歲，平均 (53.7±30.4)歲;首診空腹血糖7.1～15.2 mmol/L，平均 (12.6±7.4)mmol/L;糖尿病病程5～11年，平均(9.8±5.3)年;傷口持續(xù)時(shí)間35～58 d，平均 (42±23)d;傷口面積6.1～10.6 cm2，平均 (8.7±4.3)cm2;72處傷口表淺，27處傷口深達(dá)2.0～3.0 cm。傷口形成原因:四肢創(chuàng)傷感染未愈合34例，術(shù)后傷口未愈合23例，足部潰瘍WagnerⅡ～Ⅲ級(jí)19例，糖尿病大皰感染未愈12例，Ⅱ～Ⅲ期壓瘡9例，淺Ⅱ°燙傷2例。本研究通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 分組 采用信封抽取的隨機(jī)方法［5］將患者分成 A、B、C 3組，每組33例。A組采用蜂蜜敷料，B組采用功能性敷料，C組采用活力碘敷料換藥。3組患者性別構(gòu)成、年齡、首診空腹血糖水平、糖尿病病程、傷口持續(xù)時(shí)間、傷口面積、傷口形成原因比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，見表1)，具有可比性。

1.2.2 蜂蜜敷料制備 采用未加工的新鮮生蜂蜜 (蒲公英蜜:其活性由過氧化氫決定，pH值3.4～4.2，湖北神農(nóng)架放養(yǎng)野生土蜂蜜)，技術(shù)指標(biāo)和理化特性檢驗(yàn)結(jié)果符合國家食品安全標(biāo)準(zhǔn)［6］。制備方法［7］:在敷料準(zhǔn)備間由換藥護(hù)士在室溫下制作，將蜂蜜在γ射線照射下密封滅菌30 min后倒入搪瓷盒內(nèi)完全浸透無菌紗條制成蜂蜜敷料，置于室溫、陰涼處密封保存，有效時(shí)間3 d，避免使用金屬容器。蜂蜜采用射線消毒，既保留了蜂蜜中各種物質(zhì)和酶的活性，又保證了蜂蜜治療深部傷口的安全性，其作用機(jī)制有別于傳統(tǒng)處理后的“熟蜂蜜”。

1.2.3 傷口處理 在傷口治療中采用歐洲的傷口分期評(píng)估系統(tǒng)進(jìn)行相對(duì)分期與處理，當(dāng)傷口進(jìn)入紅期，根據(jù)傷口大小 (3 cm×3 cm以下)和患者及家屬的意愿選擇自愈或外科手術(shù)治療閉合，并與每次處理時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估傷口情況［8］。 (1)A組使用蜂蜜敷料處理傷口:0.9%氯化鈉溶液清洗傷口及周圍皮膚，干紗布拭干，將蜂蜜敷料緊貼傷口床覆蓋，淺表的傷口覆蓋3～4層為宜，傷口較深、壞死組織多時(shí)，用足量蜂蜜直接涂敷傷口達(dá)0.5 cm厚，然后覆蓋半干的鹽水紗布，外層敷料根據(jù)傷口大小和部位選擇標(biāo)準(zhǔn)干紗布或加用繃帶妥善固定，每次換藥時(shí)清除松動(dòng)、溶解的壞死組織，傷口進(jìn)入紅期，根據(jù)傷口需要和患者意愿繼續(xù)換藥至傷口愈合或手術(shù)治療閉合，敷料更換時(shí)間以外層敷料被滲液滲透＞1/2時(shí)為標(biāo)準(zhǔn)。(2)B組使用功能性敷料處理傷口:按照標(biāo)準(zhǔn)濕性療法處理傷口［9］，其余方法與A組相同。(3)C組采用常規(guī)方法即活力碘敷料換藥:0.9%氯化鈉溶液清洗，活力碘敷料覆蓋或填塞傷口，其他方法同A組。在傷口治療全程中所有患者都制定個(gè)性化的干預(yù)措施如糖尿病飲食、戒煙酒、監(jiān)測(cè)血糖、減壓等，并接受依藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行的全身抗感染治療。

1.2.4 觀察指標(biāo) (1)傷口細(xì)菌清除時(shí)間和治療時(shí)間:細(xì)菌清除時(shí)間指?jìng)诩?xì)菌完全清除的時(shí)間，以傷口細(xì)菌學(xué)檢查陰性為準(zhǔn);治療時(shí)間以傷口愈合和需要手術(shù)者傷口達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間為終點(diǎn)。 (2)傷口二次創(chuàng)傷積分:根據(jù)傷口愈合世界聯(lián)盟 (WUWHS)［10］制定、修訂敷料二次創(chuàng)傷評(píng)價(jià)指標(biāo):1=完全不粘連傷口，無二次創(chuàng)傷和出血;2=部分粘連，有時(shí)需要浸濕去除敷料，點(diǎn)狀二次創(chuàng)傷，有少量滲血;3=粘連緊密，需要浸濕才能去除，片狀2次損傷，有出血并需要壓迫才能止血。 (3)蜂蜜敷料換藥前后血糖變化:監(jiān)測(cè)并記錄A組患者連續(xù)3次換藥前0.5 h、換藥后2 h的血糖水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，多組間比較采用方差分析，不滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較使用配對(duì)t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 3組傷口細(xì)菌清除時(shí)間、治療時(shí)間和二次創(chuàng)傷積分比較 3組傷口細(xì)菌清除時(shí)間、治療時(shí)間和二次創(chuàng)傷積分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);其中C組與A組和B組傷口細(xì)菌清除時(shí)間、治療時(shí)間和二次創(chuàng)傷積分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);B組與A組傷口細(xì)菌清除時(shí)間和治療時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);A組與B組二次創(chuàng)傷積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表2)。

2.2 蜂蜜敷料患者3次換藥前后血糖水平比較 蜂蜜敷料患者3次換藥前后血糖水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表3)。

表1 3組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information in three groups

表2 3組傷口細(xì)菌清除時(shí)間、治療時(shí)間及二次創(chuàng)傷積分比較 (x±s)Table 2 Comparison of bacterial clearance time，average treatment time and dressing secondary damage points in three groups

表3 蜂蜜敷料患者3次換藥前后血糖水平比較(x ±s，mmol/L)Table 3 Comparison of blood sugar before and after the honey dressing treatment

3 討論

3.1 蜂蜜敷料處理糖尿病慢性傷口的依據(jù) 糖尿病慢性傷口是慢性傷口中具有代表意義的一種，其發(fā)生機(jī)制和難愈合機(jī)制有別于其他慢性傷口，患者常因外周血管、神經(jīng)病變及免疫力降低使傷口受到感染遷延成難愈傷口，其治療比一般慢性傷口困難，除了進(jìn)行全身干預(yù)如控制血糖、抗感染、擴(kuò)管等措施外，選擇合適的治療方法促進(jìn)傷口愈合是目前研究的熱點(diǎn)。最近一項(xiàng)對(duì)功能性敷料治療慢性傷口效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)［11］，支持這些敷料有效的試驗(yàn)樣本量小且質(zhì)量差，按循證醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)，從目前可得到的最佳證據(jù)的基礎(chǔ)上，蜂蜜敷料具有更高的證據(jù)支持，提示慢性傷口使用蜂蜜敷料治療有效。蜂蜜是蜜蜂科昆蟲中華蜜蜂和意大利蜜蜂吸收植物花蜜或植物活體分泌物并與其自身特殊物質(zhì)結(jié)合形成的天然甜物質(zhì)［12］。國外研究表明，蜂蜜敷料治療慢性傷口，可有效清除傷口感染和壞死組織、提供傷口營養(yǎng)和濕性愈合環(huán)境、調(diào)節(jié)傷口愈合相關(guān)細(xì)胞因子等，成為慢性傷口的有效敷料和治療措施［2-3，13-15］。最近，在墨爾本舉行的首屆世界創(chuàng)傷愈合會(huì)議上，研究人員提出了蜂蜜具有促愈作用并能有效控制包括對(duì)抗生素耐藥菌在內(nèi)的一系列細(xì)菌。在以上循證依據(jù)的支持下，本研究評(píng)價(jià)了蜂蜜敷料治療糖尿病慢性傷口的效果和安全性。

3.2 蜂蜜敷料治療糖尿病慢性傷口的療效評(píng)價(jià) 研究發(fā)現(xiàn)，蜂蜜敷料因自身的理化性質(zhì)和天然抗菌物質(zhì)對(duì)慢性傷口愈合的不同階段發(fā)揮不同的作用［16-17］:蜂蜜的酸性高糖環(huán)境具有殺菌作用，其高滲透性可消除傷口的炎性水腫，吸收深層的體液而保持創(chuàng)面濕潤(rùn)，軟化、溶解壞死組織，使傷口組織活性增強(qiáng)，其吸濕性的特點(diǎn)從傷口中吸收膿液而起“清創(chuàng)作用”;蜂蜜中的葡萄糖氧化酶被傷口滲出液稀釋產(chǎn)生過氧化氫，既殺菌，又能清潔傷口，還能激活蛋白酶使已壞死或正在壞死的組織溶解，刺激運(yùn)輸氧和營養(yǎng)的血管生成，促使產(chǎn)生新結(jié)締組織的成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)。因此，蜂蜜敷料用于傷口敷料，在早期有助于傷口感染和壞死組織的清除，消除組織水腫和炎性滲出，減輕疼痛，促進(jìn)傷口快速進(jìn)入肉芽組織增生階段，提供傷口組織營養(yǎng)和濕性愈合環(huán)境，加速傷口愈合。本研究以糖尿病慢性傷口患者為研究對(duì)象，從傷口細(xì)菌清除時(shí)間和治療時(shí)間來評(píng)價(jià)蜂蜜敷料的療效，結(jié)果顯示，A組的細(xì)菌清除時(shí)間和治療時(shí)間明顯快于其他2組，這與國外 Simon 等［14］和 Al-Waili等［18］用蜂蜜敷料治療術(shù)后感染傷口的結(jié)果基本一致。當(dāng)前研究一致認(rèn)為，弱酸性的傷口環(huán)境不適宜病原菌的生長(zhǎng)，更容易刺激組織增殖和促進(jìn)愈合［19-20］。據(jù)此分析，本研究使用的蜂蜜敷料 (呈酸性，pH值3.4～4.2)可降低傷口滲液的pH值，營造有利于傷口組織生長(zhǎng)和愈合的弱酸性環(huán)境而促進(jìn)傷口愈合，這可能是蜂蜜敷料治療時(shí)間縮短的另一原因。在換藥中，我們觀察到A組的傷口黑痂、腐肉清除快，基底部出現(xiàn)顆粒狀的紅色肉芽，出現(xiàn)“邊清創(chuàng)邊生長(zhǎng)”現(xiàn)象，與 Tonks等［13］的研究報(bào)道相同，而且對(duì)混合感染的Ⅲ級(jí)足潰瘍和深度壓瘡，其惡臭味在蜂蜜敷料治療1周后得到有效控制，而其他2組清除較慢，分析原因可能與蜂蜜中的葡萄糖被傷口感染細(xì)菌代謝成乳酸，替代了細(xì)菌釋放的腐胺及壞死細(xì)胞降解產(chǎn)生的硫化物有關(guān)。采用活力碘敷料的C組，傷口壞死組織清除慢，滲出液多，周圍皮膚出現(xiàn)濕疹，換藥時(shí)敷料與傷口床粘連，患者常伴有不同程度的疼痛。使用功能性敷料的B組，傷口清創(chuàng)無損傷，疼痛輕，但對(duì)感染較重的足潰瘍和壓瘡效果較差，有少數(shù)患者傷口出現(xiàn)異味及膿性滲出現(xiàn)象，與國外文獻(xiàn)報(bào)道相似［21-22］，但其總的治療效果又明顯優(yōu)于活力碘敷料。

3.3 蜂蜜敷料治療糖尿病慢性傷口的安全性評(píng)價(jià) 本研究采用蜂蜜敷料與國際公認(rèn)的藻酸鹽敷料、活力碘敷料對(duì)照處理糖尿病慢性傷口，通過觀察3組傷口二次創(chuàng)傷積分和蜂蜜敷料組治療前后血糖的變化評(píng)價(jià)蜂蜜敷料的安全性，結(jié)果顯示，A組與B組二次創(chuàng)傷積分無差異，A組和B組二次創(chuàng)傷積分均較C組明顯降低。本研究對(duì)照采用的藻酸鹽敷料是一種標(biāo)準(zhǔn)的濕性愈合敷料，能夠吸收滲液形成凝膠，提供濕性愈合環(huán)境，具有可比性，據(jù)此說明蜂蜜敷料具有濕性愈合作用。活力碘敷料與傷口粘連緊密，揭除敷料時(shí)發(fā)生片狀二次損傷，創(chuàng)面出血，有時(shí)需要壓迫才能止血，患者傷口2次損傷重。A組3次治療前后的血糖水平基本相同，患者血糖水平?jīng)]有受到從傷口吸收的葡萄糖的影響，說明蜂蜜作為傷口敷料不表現(xiàn)組織吸收問題。

3.4 局限性與研究方向 本組入選患者為糖尿病慢性傷口能病例數(shù)僅有33例，得出的結(jié)論有一定的局限性，在后續(xù)研究中應(yīng)對(duì)多種慢性傷口如結(jié)核性傷口等為研究對(duì)象進(jìn)行研究，以增強(qiáng)研究結(jié)果的外推性和最適宜慢性傷口對(duì)象。蜂蜜敷料促進(jìn)傷口愈合與其加工處理有關(guān)，如何將蜂蜜敷料制備工藝規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，嚴(yán)格符合標(biāo)準(zhǔn)敷料要求，是我們未來研究的方向。

蜂蜜敷料治療糖尿病慢性傷口能及時(shí)有效清除傷口感染和壞死組織，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，有濕性愈合的作用，是一種安全有效的治療方法，為糖尿病慢性傷口的臨床治療提供新的方法。

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