尿道內切開術聯合曲安奈德注射治療尿道狹窄療效研究

吳義高，胡衛列，王 尉，張小明，張長征

尿道狹窄是泌尿外科一種常見疾病并且保持著較高的發病率，自尿道前列腺部到尿道外口均可發病，創傷、感染、醫源性等因素可導致尿道狹窄。尿道內切開術是治療尿道狹窄的常用方法，但術后狹窄復發率高，一項由Santucci和McAninch運用精算計算的報告顯示，尿道內切開的治愈率約為20%，Pansadoro和Emiliozzi等報道直視下尿道內切開術的治愈率為30% ～35%［1］，因此，尋求減少尿道狹窄復發的輔助干預措施具有臨床現實意義。皮質類固醇通過抑制膠原、葡萄糖氨基糖類合成及炎性遞質的表達可減少瘢痕形成，在治療皮膚增生性瘢痕方面已取得較好療效［2］。本研究對21例尿道狹窄患者進行尿道內切開術聯合瘢痕內注射曲安奈德 (上海旭東海普藥業，5 ml∶50 mg)進行治療，療效滿意，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2008年1月—2010年12月我院住院的尿道狹窄患者44例，其中試驗組21例行尿道內切開術聯合曲安奈德瘢痕內注射治療，對照組23例行尿道內切開術。入選標準:尿道狹窄長度≤1.5 cm，既往無尿道手術病史，無尿道假道、尿瘺等復雜并發癥;無神經源性膀胱、尿路感染、全身系統或免疫病史;無使用皮質類固醇激素藥物。44例患者均為男性，平均年齡 (42.4±17.8)歲;外傷性31例，醫源性13例;前尿道狹窄29例，后尿道狹窄15例。患者術前均有明顯排尿困難，尿線纖細，尿流率低下，尿動力學、順行排泄性尿道造影及逆行尿道造影明確診斷，尿道狹窄段平均長度為 (1.1±0.3)cm，狹窄段內徑平均為 (1.25±0.15)mm。

1.2 治療方法 硬膜外麻醉后取截石位，F21膀胱鏡進入尿道至狹窄段遠端，F4輸尿管導管經膀胱鏡置入作為引導。對照組在直視下wolf冷刀放射狀切開尿道狹窄段3、6、9、12點局部纖維組織，術中視野清楚，保持正常尿道黏膜完整，狹窄環切開至F21膀胱鏡順利通過;試驗組在狹窄環瘢痕切開基礎上，采用自制F4尿道注射針抽取20 ml曲安奈德注射液，環狀注射于瘢痕切開基底部組織中 (見圖1)。術中若瘢痕組織較多、較硬，狹窄環切開后換用電切鏡，電切環切除瘢痕組織使其形成平滑通道。兩組患者術后均抽取2 ml異帕米星注射液及3 ml滅菌石蠟油搖勻后注入尿道內，留置F20尿管3～4周，拔除尿管后常規予以尿道擴張1～2個月，術后隨訪3～18個月。

1.3 觀察指標及評價標準 2組患者術后均復查尿動力學、尿道造影，觀察記錄最大尿流率 (Qmax)、狹窄段內徑的變化。尿道狹窄復發定義為:隨訪期間患者再次出現排尿困難，需要尿道擴張、尿道內切開或尿道成形術等外科干預。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件進行統計學分析。計量資料以 (x±s)表示，組間比較采用成組t檢驗;計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

44例患者均一次手術切開成功，拔除導尿管后均能自主排尿，術后尿道瘢痕均明顯縮小、軟化，無明顯并發癥出現，平均隨訪 (8.7±5.4)個月。試驗組年齡、隨訪時間、治療前Qmax、治療前狹窄段內徑與對照組比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05);而6個月和1年的復發率、治療后Qmax、治療后狹窄段內徑、復發間隔時間與對照組比較，差異均有統計學意義 (P＜0.05，見表1)。

圖1 尿道內切開術聯合曲安奈德瘢痕內注射Figure 1 Internal urethrotomy combined with triamcinolone injection

表1 對照組與試驗組觀察指標比較Table 1 Comparison of observation parameters between control group and experiment group

3 討論

尿道狹窄治療方法的選擇取決于狹窄病因、部位、長度、瘢痕厚度及并發癥等［3］。自1972年Saches等報道首例直視下尿道內切開術 (DVIU)以來，這種腔內手術在臨床上運用逐漸廣泛，并成為長度≤1.5 cm尿道狹窄常用治療方法［4］。DVIU治療尿道狹窄近期療效好，但遠期復發率較高;有學者認為，遠期效果取決于尿道內切開后無上皮化區域是否上皮化，若上皮化過程完成在傷口收縮而使管腔顯著縮窄之前，則術后狹窄復發率低，若傷口收縮發生在上皮化完成之前，則術后再次狹窄可能性大［5］。因此，探索尋求延緩傷口收縮及瘢痕形成的技術方法對減少尿道狹窄復發有重大臨床意義。

絲裂霉素C是一種烷化抗腫瘤藥物，有研究表明絲裂霉素C有抑制膠原細胞增殖作用，并成功應用于鼓膜切開術及小梁切除術后抗纖維化治療［6］。Hamid等［7］在尿道狹窄內切開后黏膜下注射絲裂霉素C，6個月后發現尿道內切開聯合黏膜注射絲裂霉素C組20例患者僅10%復發，而單純尿道內切開組20例卻有50%復發，但聯合絲裂霉素C治療的長期療效尚需進一步論證。卡托普利是一種血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)類藥物，其具有的抗纖維化復合機制可在多種組織器官上應用，因為其安全、無不良反應、有效抗纖維化作用［8-9］，Shirazi等［10］在尿道內切開術后采用卡托普利尿道內灌注治療，二期臨床試驗顯示聯合治療組復發率為30.0%，而單純尿道內切開組復發率為52.6%，術后隨訪Qmax、復發間隔時間均較單純狹窄內切開組有明顯改善，且無明顯并發癥發生，但其療效有待進一步大規模臨床試驗證實。

皮質類固醇激素瘢痕內注射是治療皮膚增生性瘢痕較好的方法，但應用于尿道狹窄瘢痕治療少見報道。尿道瘢痕組織經病理組織染色顯示主要由膠原纖維構成，曲安奈德是一種長效含氟皮質類固醇激素，其應用于尿道瘢痕局部注射，有效抑制成纖維細胞增生，減少膠原合成，具有抗炎、抑制纖維結締組織生長的作用，從而達到治療并預防尿道狹窄的目的［11］。本研究中，術前尿道造影評估狹窄的部位、長度及瘢痕厚度，明確有無尿道假道;術中保持視野清晰，瘢痕切開方向及深度把握適中是手術成功的關鍵。尿道內切開不充分會影響手術效果，而對于尿道球膜部狹窄切開時要充分認識到尿道外括約肌，尤其對12點處不宜多切，留置F18尿管即可［12-13］;針對尿道狹窄內切開術后遠期復發率高，聯合曲安奈德瘢痕內注射可抑制纖維組織增生，延緩傷口收縮及瘢痕形成，使其盡量發生上皮化之后，有效預防術后狹窄復發。另外，術后采用異帕米星與液體石蠟混合液注入尿道，在尿道黏膜表面形成保護殺菌膜，有效減少感染等并發癥發生。

回顧最近文獻發現，Mazdak等［14］報道球部尿道狹窄內切開術后1年狹窄復發率為50.0%，聯合曲安奈德黏膜下注射復發率為21.7%，差異明顯;Kamyar等［15］發現單純尿道狹窄內切開術與聯合曲安奈德瘢痕內注射比較，2年狹窄復發率分別為41.7%和35.3%，無明顯差異。在本研究中，試驗組術后6個月和1年復發率低于對照組，狹窄復發間隔時間較對照組顯著延長，且無明顯并發癥出現。因此發現，尿道內切開術聯合曲安奈德瘢痕內注射治療應用方便、安全、有效，延緩尿道內切開后狹窄復發，減少患者痛苦，可以廣泛應用于臨床中，但對于曲安奈德瘢痕內注射可能降低尿道內切開術后狹窄復發率，則需更大的樣本量及更長的隨訪時間進一步證實。

1 Wein AJ，Kavoussi LR，Novick AC，et al.坎貝爾-沃爾什泌尿外科學［M］.9版.郭應祿，周利群，譯.北京:北京大學醫學院出版社，2009:1096-1105.

2 Koc E，Arca E，Surucu B，et al.An open，randomized，controlled，comparative study of the combined effect of intralesional triamcinolone acetonide and onion extract gel and intralesional triamcinolone acetonide alone in the treatment of hypertrophic scars and keloids ［J］.Dermatol Surg，2008，34(11):1507-1514.

3 韓官紅，譚毅，朱文勝，等.經尿道前列腺電汽化術后尿道狹窄治療探討 ［J］.中國全科醫學，2010，13(9):3105.

4 Naudé AM，Heyns CF.What is the place of internal urethrotomy in the treatment of urethral stricture disease? ［J］.Nat Clin Pract Urol，2005，2(11):538-545.

5 吳階平，那彥群，郭震華.實用泌尿外科學［M］.北京:人民衛生出版社，2009:461-462.

6 Berger M，Ure B，Lacher M.Mitomycin C in the therapy of recurrent esophageal strictures:hype or hope? ［J］.Eur J Pediatr Surg，2012，22(2):109-116.

7 Hamid M，Iraj M，Fatemeh G.Effect of mitomycin C on anterior urethral stricture recurrence after internal urethrotomy ［J］.Eur Urol，2007，51(4):1089-1092.

8 de Costa Rebelo RM，Schreckenberg R，Schlüter KD.Adverse cardiac remodelling in spontaneously hypertensive rats:acceleration by high aerobic exercise intensity ［J］.J Physiol，2012，590(Pt 21):5389-5400.

9 夏益清.卡托普利的作用分析 ［J］.實用心腦肺血管病雜志，2010，18(10):1456.

10 Shirazi M，Khezri A，Samani SM，et al.Effect of intraurethral captopril gel on the recurrence of urethral stricture after direct vision internal urethrotomy:Phase Ⅱ clinical trial［J］.Int J Urol，2007，14(3):208-213.

11 Hosseini J，Kaviani A，Golshan AR，et al.Clean intermittent catheterization with triamcinolone ointment following internal urethrotomy［J］.Urol J，2008，5(4):265-268.

12 盛旭俊，陳建華，孔良，等.尿道內切開聯合術后尿道灌注藥物治療尿道狹窄 ［J］.中華外科雜志，2008，46(14):1113-1115.

13 謝慶祥，韓聰祥，李金雨，等.改良尿道套入術治療復雜性后尿道狹窄或閉鎖療效分析 ［J］.中國全科醫學，2010，13(12):4024.

14 Mazdak H，Izadpanahi MH，Ghalamkari A，et al.Internal urethrotomy and intraurethral submucosal injection of triamcinolone in short bulbar urethral strictures［J］.Int Urol Nephrol，2010，42(3):565-568.

15 Kamyar TT，Aliasghar Y，Shabnam M.Triamcinolone injection following internal urethrotomy for treatment of urethral stricture ［J］.Urol J，2011，8(2):132-136.