慢性阻塞性肺真菌病的治療

朱成華

（遼寧省寬甸滿族自治縣中心醫院呼吸內科，遼寧 丹東 118200）

慢性阻塞性肺真菌病的治療

朱成華

（遼寧省寬甸滿族自治縣中心醫院呼吸內科，遼寧 丹東 118200）

目的 探討慢性阻塞性肺真菌病的臨床診治特點及臨床效果，為臨床診治提供依據。方法 對我院2010年2月至2012年2月期間收治的58例慢性阻塞性肺真菌病患者病例資料進行回顧性分析，著重對其臨床表現及發病誘因、治療及預后情況進行分析。結果 本組患者均根據臨床確診后視病情狀況調整用藥方案，停用糖皮質激素或減量，同時控制原發疾病及誘發因素，提高機體免疫力，加強氣道管理。調整抗生素及診斷真菌治療，根據病情應用酮康唑、氟康唑等，療程為4～8周。病情好轉者48例（82.8%），無變化者8例（13.8%），死亡2例（3.4%）。結論 針對慢性阻塞性肺病患者合理應用抗生素配合營養支持及呼吸機訓練是提高治療效果的重要方法。

慢性阻塞性肺病；真菌病；治療

慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種臨床常見的呼吸系統疾病，其特征是氣流受限呈進行性發展，伴有氣道和肺對有害顆粒或氣體所致慢性炎癥反應的增加。病患人數多，病死率高，居全球死亡原因第4位[1]。我國的流行病學調查表明，40歲以上人群COPD患病率為8.2%[2]。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴重程度。近年來由于其大量廣譜抗生素及激素的廣泛應用使得并發肺真菌感染的發生率急劇增加，由于其無特征性表現臨床診斷較困難，易造成漏診、誤診。筆者在工作中對本院近年來收治的慢性阻塞性肺真菌病進行診治，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共58例，均為我院2010年2月至2012年2月期間收治的慢性阻塞性肺真菌病患者。其中男42例，女16例。年齡52～83歲，平均65.3歲。其中合并肺性腦病者26例（44.8%），水電解質紊亂者39例（67.2%），慢性心力衰竭14例（24.1%），二型糖尿病6例（10.3%）。住院天數26～58d。

1.2 臨床表現

患者均有不同程度咳嗽、咳痰、喘息、痰液為白色黏痰，伴有拉絲，喘息呈端坐呼吸不能平臥，肺部聽診呈干濕性啰音，胸部X線片表現為炎性改變。伴有發熱者18例，伴胸腔積液者10例，白細胞計數≥10×109/L者20例，白細胞計數4.0×109/L～10×109/L30例，白細胞計數4.0×109/L8例。

1.3 誘發因素

本組患者在既往治療中均應用廣譜抗生素，其中應用三種以上者52例（89.7%），五種以上者12例（20.7%），反復住院者32例（55.2%），糖皮質激素應用者56例（96.6%）。

1.4 診斷標準

本組病例診斷依據我國《慢性慢性阻塞性肺病診治指南》（2007年修訂版）診斷標準。依靠實驗室檢查，痰標本采集均在采集前用生理鹽水漱口并用力深咳取深部痰液送檢行痰涂片和痰培養[3]。診斷肺真菌患者痰培養及氣管分泌物真菌結果見表1。在此基礎上診斷時結合了以下情況進行確診：在基礎疾病基礎上有呼吸道感染癥狀加重表現；胸片有滲出性改變，且經抗菌消炎治療無好轉；有長期應用廣譜抗生素、激素、免疫抑制劑用藥史。

表1 58例真菌培養結果

1.5 治療方法及結果

本組患者均根據臨床確診后視病情狀況調整用藥方案，停用糖皮質激素或減量，同時控制原發疾病及誘發因素，提高機體免疫力，加強氣道管理。調整抗生素及診斷真菌治療，根據病情應用酮康唑、氟康唑等，療程一般為4～8周。

2 結 果

病情好轉者48例（82.8%），無變化者8例（13.8%），死亡2例（3.4%）。

3 討 論

COPD是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進行性發展，與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關。慢性阻塞性肺疾病（COPD）由于其患病人數多，病死率高，社會經濟負擔重，已成為一個重要的公共衛生問題。在世界，COPD居當前死亡原因的第四位。根據世界銀行/世界衛生組織發表的研究，至2020年COPD將成為世界疾病經濟負擔的第五位[4]。在我國，COPD同樣是嚴重危害人民群體健康的重要慢性呼吸系統疾病，近來對我國北部及中部地區農村102230成年人群調查，COPD約占15歲以上人口的3%，患病率之高是十分驚人的。本病長期反復發作導致患者機體免疫力下降，大量廣譜抗生素及激素的應用加重了肺部真菌病的發生機率。導致肺及支氣管真菌性炎癥及相關疾病發生，相關資料報道我國肺部真菌感染主要以白色念珠菌及曲霉菌常見[5]。在本組研究中白色念珠菌為42株，為真菌菌株中最多。本病早期診斷困難，主要依據依靠實驗室檢查，在此基礎上診斷時結合呼吸道感染癥狀加重表現；胸片有滲出性改變，且經抗菌消炎治療無好轉；有長期應用廣譜抗生素、激素、免疫抑制劑用藥史等結合確診。在治療過程中調整用藥方案，停用糖皮質激素或減量，同時控制原發疾病及誘發因素，提高機體免疫力，加強氣道管理。調整抗生素及診斷真菌治療，根據病情應用酮康唑、氟康唑等。結果表明病情好轉者48例（82.8%），無變化者8例（13.8%），死亡2例（3.4%）。相關資料報道表明[6]本病的治療及預后取決于診斷及治療的早期，提高對本病的早期認識及預防是治療本病的重點。尤其對于高危人群應做到及早發現及預防，對疑似真菌感染的患者早期檢測，對出現典型呼吸系統癥狀的患者，如咳嗽白色黏痰，拉絲，白細胞增加及影像學肺部侵潤影、應警惕真菌感染的可能。對于能夠診斷的患者早期經驗性治療，避免延誤治療造成患者發生嚴重后果。本組中利用酮康唑、氟康唑進行治療，效果良好。氟康唑屬吡咯類抗真菌藥。抗真菌譜較廣。口服及靜注該品對人和各種動物真菌感染，如念珠菌感染、糠秕馬拉色菌、小孢子菌屬、毛癬菌屬、表皮癬菌屬、皮炎芽生菌、粗球孢子菌及莢膜組織胞漿菌、斐氏著色菌、卡氏枝孢霉等有效。該品的體外抗菌活性明顯低于酮康唑，但該品的體內抗菌活性明顯高于體外作用。該品的作用機制主要為高度選擇性干擾真菌的細胞色素P-450的活性，從而抑制真菌細胞膜上麥角固醇的生物合成。在應用過程中未發現明顯副作用。在臨床應用時應在控制原發病的基礎上合理應用，增強治療效果，縮短住院時間。

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[3] 曹江紅,李光輝.侵襲性真菌病修訂定義—歐洲癌癥研究和治療組織/侵襲性真菌病感染協作組和美國國立變態反應和感染病研究院真菌病研究組(EORTC/MSG)共識組.中國感染與化療雜志,2008,8(5):321-324.

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1671-8194（2013）01-0233-02