非典型急性心肌梗死患者的早期診斷及急診處理分析

陳華達(dá) 梁俊雄 呂博文

（江門(mén)市新會(huì)區(qū)人民醫(yī)院急救中心，廣東 江門(mén) 529100）

非典型急性心肌梗死患者的早期診斷及急診處理分析

陳華達(dá) 梁俊雄 呂博文

（江門(mén)市新會(huì)區(qū)人民醫(yī)院急救中心，廣東 江門(mén) 529100）

目的 探討非典型急性心肌梗死患者早期診斷方法及急診處理對(duì)策。方法 對(duì)我院2009年1月至2011年12月期間診治的42例非典型心肌梗死患者病例資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 有11例在入院后初診誤診，誤診率26.19%，其中誤診為胃炎者3例，急性心功能衰竭2例，急性膽囊炎1例，急性腸炎1例，心律失常3例，心源性休克1例。心電圖檢查定位心肌梗死部位，其中前壁占30.95%，前間壁，占21.43%，心內(nèi)膜下占16.67%，廣泛前壁占14.29%，側(cè)壁占9.52%，后壁占7.14%。以速率法檢測(cè)心肌酶，CK為（532.27±73.28）U/L，CK-MB為（94.23±26.42）U/L，LDH為（632±127.38）U/L，AST為（125.42±26.36）U/L，均升高與正常參考值2倍以上。經(jīng)過(guò)積極治療，18例患者最終痊愈，痊愈率42.86%，21例患者好轉(zhuǎn)，好轉(zhuǎn)率50.00%，3例死亡，病死率7.14%3。結(jié)論 早期行心電圖及心肌酶檢查有助于協(xié)助非典型急性心肌梗死的早期診斷，及時(shí)恰當(dāng)?shù)募痹\處理能減少心肌受損，提高治愈率，改善患者預(yù)后。

非典型心肌梗死；診斷；早期；急診處理

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是臨床上最常見(jiàn)的心血管疾病之一，指心肌缺血導(dǎo)致的部分心肌壞死，心肌梗死患者在發(fā)病后多表現(xiàn)為持久的胸骨后壓榨樣疼痛感心電圖有異常Q波及ST抬高等變化[1]，但是亦有部分患者臨床癥狀及心電圖檢查無(wú)典型心肌梗死表現(xiàn)，臨床上極易發(fā)生誤診情況延誤治療時(shí)機(jī)[2，3]。本文對(duì)我院近年來(lái)治療的非典型急性心肌梗死患者病例資料進(jìn)行了回顧性分析，旨在探討非典型急性心肌梗死患者早期診斷方法及急診處理對(duì)策，以能為臨床診治非典型心肌梗死提高科學(xué)的參考依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來(lái)源于2009年1月至2011年12月期間我院診治的非典型急性心肌梗死患者病例資料，共有42例，其中男性32例，女性20例，年齡最小41歲，最大83歲，中位年齡65.59歲，發(fā)病至入院時(shí)間最短1h，最長(zhǎng)37h，平均4.73h。42例患者中合并有高血壓者27例，糖尿病者11例，脂代謝異常者16例。

1.2 臨床表現(xiàn)

42例患者中，均無(wú)明顯胸痛癥狀，有13例患者出現(xiàn)劍突下疼痛，10例患者有后背疼痛，7例患者以右側(cè)肋下疼痛出現(xiàn)，5例患者臍周疼痛，4例輕微胸悶，3例患者右下腹部疼痛。

1.3 非典型急性心肌梗死診斷方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)

入院后行心電圖檢查及心肌酶檢測(cè)，以速率法檢測(cè)心肌酶，正常值：肌酸激酶（CK）20～200U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）0-25U/L，乳酸脫氫酶（LDH）114-240U/L，天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）為0～40U/L。診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：患者在發(fā)病后并無(wú)明顯的胸痛癥狀，心電圖檢查無(wú)典型心肌梗死特有癥狀Q波出現(xiàn)及ST抬高，檢查心肌酶譜在發(fā)病后48h之內(nèi)升高超過(guò)正常參考值2倍以上。

1.4 急診處理方法

患者入院后進(jìn)行心電圖及心肌酶檢測(cè)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，絕對(duì)臥床休息，保持安靜，給與高流量吸氧。根據(jù)患者情況給與硝酸甘油舌下含服，并且予以擴(kuò)血管、溶栓、抗凝治療，心電圖顯示有心律失常者根據(jù)心律失常類(lèi)型給與抗心律失常治療。

2 結(jié) 果

2.1 42例非典型急性心肌梗塞患者誤診情況

本組患者中，有11例在入院后誤診，誤診率26.19%，其中誤診為胃炎者3例，急性心功能衰竭2例，急性膽囊炎1例，急性腸炎1例，心律失常3例，心源性休克1例，詳見(jiàn)表1。

表1 42例非典型急性心肌梗塞患者誤診情況

2.2 心電圖檢查心肌梗死部位分布情況

42例患者心電圖檢查定位心肌梗死部位，其中前壁13例，占30.95%，前間壁9例，占21.43%，心內(nèi)膜下7例，占16.67%，廣泛前壁6例，占14.29%，側(cè)壁4例，占9.52%，后壁3例，占7.14%。詳見(jiàn)表2。

2.3 心肌酶檢測(cè)結(jié)果

42例患者CK為（532.27±73.28）U/L，CK-MB為（94.23± 26.42）U/L，LDH為（632±127.38）U/L，AST為（125.42±26.36）U/L，均升高與正常參考值2倍以上。

2.4 患者最終治療轉(zhuǎn)歸情況

經(jīng)過(guò)積極治療，18例患者最終痊愈，痊愈率42.86%，21例患者好轉(zhuǎn)，好轉(zhuǎn)率50.00%，3例死亡，病死率7.14%，詳見(jiàn)表3。

表2 42例非典型急性心肌梗死部分分布情況

表3 42例非典型急性心肌梗死患者治療轉(zhuǎn)歸

3 討 論

急性心肌梗死在臨床上發(fā)病率較高，而近年來(lái)不典型心肌梗死發(fā)病率也有逐漸升高趨勢(shì)。心肌梗死的發(fā)生是冠狀動(dòng)脈本身缺血所致，是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上出現(xiàn)粥樣斑塊的破裂、出血等情況，進(jìn)而血栓形成，或動(dòng)脈內(nèi)膜下發(fā)生出血導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血管宮腔堵塞，從而出現(xiàn)相應(yīng)血管供應(yīng)部分心肌持久缺血、心肌細(xì)胞發(fā)生壞死等變化，但是部分患者臨床癥狀及體征并無(wú)典型，無(wú)急性心肌梗死所具有的異常Q波及ST段變化，往往導(dǎo)致臨床誤診或漏診，臨床報(bào)道不典型急性心肌梗死物質(zhì)率可高達(dá)60.8%[5]。不典型急性心肌梗死并非完全不具有特征性臨床表現(xiàn)及體征，臨床資料報(bào)道[6，7]不典型心肌梗死患者無(wú)典型胸痛癥狀，多會(huì)出現(xiàn)胸悶、劍突下疼痛、臍周疼痛、后背疼痛等癥狀，并且在休息后并不能緩解，追問(wèn)病史一般有多年冠心病病史存在，心電圖檢查會(huì)有T波倒置、低平等變化，在V3-V6導(dǎo)聯(lián)中ST-T段會(huì)發(fā)生改變，部分患者還可能發(fā)生休克情況，檢查心肌酶在48小時(shí)之內(nèi)會(huì)明顯升高，并且升高幅度大于正常參考值2倍以上，因此可以看出，不典型心肌梗死如能通過(guò)仔細(xì)追問(wèn)病史、觀察臨床表現(xiàn)、分析心電圖及心肌酶變化多能做出診斷。

本組資料中有11例在入院后誤診，誤診率26.19%，胃炎者3例，急性心功能衰竭2例，急性膽囊炎1例，急性腸炎1例，心律失常3例，心源性休克1例，可以看出雖然誤診率低于臨床報(bào)道，但是仍然暴露出誤診原因與醫(yī)師思路狹窄、過(guò)分依賴(lài)心電圖檢查尋找典型心肌梗死變化、病史采取不詳細(xì)等有較大關(guān)系，在無(wú)典型胸痛的情況下依據(jù)患者疼痛特點(diǎn)考慮了胃炎、膽囊炎等疾病，忽視了心血管系統(tǒng)疾病的可能性，心電圖檢查未見(jiàn)到典型心電圖變化后就簡(jiǎn)單的排除了心肌梗死的診斷，因此出現(xiàn)誤診情況。因此，筆者通過(guò)診治體會(huì)到，對(duì)有胸悶、腹痛等癥狀的中老年患者，應(yīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，詳細(xì)檢查，心電圖檢查及心肌酶檢測(cè)可作為常規(guī)檢查，仔細(xì)分析檢查結(jié)果，有助于早期診斷不典型急性心肌梗死，降低誤診率。

不典型急性心肌梗塞在早期確診后急診處理方法是否及時(shí)、得當(dāng)，與患者的預(yù)后有較大相關(guān)性，及時(shí)根據(jù)患者病情給與吸氧、絕對(duì)臥床休息、監(jiān)測(cè)生命體征等處理，能密切觀察病情變化及發(fā)展，防止病情進(jìn)一步發(fā)展，在以上常規(guī)處理措施上給與擴(kuò)血管、溶栓、抗凝等治療，改善冠狀動(dòng)脈缺血堵塞及促使堵塞血管再通，對(duì)有心律失常的患者及時(shí)抗心律失常治療，減少發(fā)生心力衰竭發(fā)生的概率，以上多措施治療能有效減少對(duì)心肌細(xì)胞的繼發(fā)性損傷，并且改善心肌供血。本文分析的42例不典型急性心肌梗死患者經(jīng)過(guò)積極治療，18例患者最終痊愈，痊愈率42.86%，21例患者好轉(zhuǎn)，好轉(zhuǎn)率50.00%，3例死亡，病死率7.14%，可以看出正是因?yàn)橹委煹卯?dāng)，患者病死率明顯低于臨床其他資料報(bào)道結(jié)果。

綜上所述，對(duì)不典型急性心肌梗死的早期診斷，醫(yī)師要思路開(kāi)拓，有冠心病病史、胸悶、腹痛等癥狀患者要早期行心電圖及心肌酶檢查有助于協(xié)助非典型急性心肌梗死的早期診斷，及時(shí)恰當(dāng)?shù)募痹\處理能減少心肌受損，提高治愈率，改善患者預(yù)后。

[1] 伍英.367例初發(fā)急性心肌梗死病例統(tǒng)計(jì)分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2010, 10(9):134-136.

[2] 劉豐勛.不典型急性心肌梗死臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2010,5(23): 141-142.

[3] 楊云霞.非典型心肌梗死23例臨床分析[J].臨床醫(yī)學(xué),2008,28(7): 37-38.

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[5] 陰慶現(xiàn).非典型急性心肌梗死早期診斷的臨床分析[J].河北醫(yī)藥,2011,33(10):1546.

[6] 王學(xué)雷,王茶茶.非典型急性心肌梗死的早期診斷體會(huì)[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2009,13(4):292-293.

[7] 朱平,齊三利.非典型急性心肌梗死患者的早期診斷及急診處理[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2012,39(11):2905-2908.

The Typical Acute Myocardial Infarction Patients Early Diagnosis and Emergency Treatment Analysis

CHEN Hua-da, LIANG Jun-xiong, LV Bo-wen
(Department of Emergency Center, Jiangmen Xinhui District People’s Hospital, Jiangmen 529100, China)

Objective to explore the typical patients with acute myocardial infarction early diagnostic methods and emergency treatment countermeasures. Methods clinical data of January 2009-December 2011 of the 42 patients with diagnosis and treatment during atypical myocardial infarction cases were analyzed retrospectively. Results the have 11 cases in both the misdiagnosis after admission, the misdiagnosis rate was 26.19%, among which the misdiagnosis of gastritis in 3, 2 cases of acute cardiac failure, acute cholecystitis in 1, 1 case of acute enteritis, arrhythmia in 3, cardiac shock in 1. Ecg positioning myocardial infarction parts, including former wall accounted for 30.95%, former JianBi, 21.43%, a subendocardial 16.67%, wide front wall is 14.29%, 9.52% lateral wall, accounted for 7.14%. To rate method to detect cardiac enzyme, CK for (532.27 ±73.28 )U/L, CK-MB for (94.23 ±26.42 )U/L, LDH for (632 ±127.38) U/L, AST for (125.42 ±26.36 )U/L, all rise and normal reference value more than two times. After treated actively, 18 cases of patients with the final heal, recovery rate was 42.86%, 21 patients get better, the recovery 50.00%, 3 cases of death, and mortality was 7.14% 3. Conclusion early line electrocardiogram and myocardial enzymes to help check the typical in the early diagnosis of acute myocardial infarction, proper emergency treatment in time to reduce heart damage, enhance the curative rate and improve the prognosis of patients with.

The typical myocardial infarction; Diagnosis; Early; Emergency treatment

R542.2+2

B

1671-8194（2013）01-0008-03