血清H－FABP在急性肺栓塞患者早期危險分層中的應用

申玲君，楊曉紅

(1石河子大學醫學院第一附屬醫院，新疆石河子832008;2新疆維吾爾自治區人民醫院)

急性肺栓塞(Acute pulmonary embolism，APE)發病率、病死率及臨床誤診率均高，在美國每年都有10萬～30萬人死于該疾病［1］。國外研究顯示，APE患者90 d病死率在大塊肺栓塞和非大塊肺栓塞中分別為52．4%和 14．7%［2］。2008 年歐洲心臟病協會提出APE的預后與其危險分層密切相關，建議根據患者的危險分層進行相應的治療，因此評估早期的危險分層和改進住院患者的治療方案成為臨床急需解決的問題［3］。目前用于APE危險分層的指標包括臨床指標、右心功能不全及心肌損傷標志物，其中心肌損傷標志物心肌脂肪酸結合蛋白(H-FABP)與APE患者危險分層及預后關系的臨床研究較少。本研究對APE患者血清H-FABP進行檢測，并對患者早期危險分層及預后作出合理預測，旨在為提高患者的生存率及改善患預后提供依據。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 觀察對象為2011年9月～2012年11月在新疆維吾爾自治區人民醫院住院的APE患者60例，男35例、女25例，年齡30～74(59．3±12．9)歲。均符合2001年中華醫學會呼吸病學分會制定的肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)中關于APE的診斷標準，并經螺旋CT肺動脈造影確診。主要癥狀為呼吸困難 、胸痛 、暈厥、咯血，同時出現呼吸困難、胸痛及咯血即“肺梗死三聯征”8例;經胸超聲心動圖提示肺動脈高壓、右心室功能不全28例;影像學檢查提示31例雙側肺動脈主干及其分支栓塞，19例僅累及右側肺動脈主干及其分支，余10例僅累及左側肺動脈主干及其分支;合并危險因素包括腫瘤病史或腫瘤標志物明顯異常，創傷/骨折，慢性阻塞性肺疾病(COPD)，2型糖尿病，下肢靜脈曲張，吸煙，既 往 深靜脈血栓形成，外科手術后較長時間臥床。根據2008年歐洲心臟病協會制定的APE診斷與治療指南［4］中的危險分層標準，高危組14例、中危組26例、低危組20例。排除標準:急性冠脈綜合征及急性心肌梗死;左心功能不全;特發性肺動脈高壓;主動脈夾層。

1．2 血清H-FABP及其他指標檢測 60例患者均于確診后、未行抗凝或溶栓治療前抽取空腹外周血，采用德國Cusabio公司H-FABP試劑盒檢測HFABP，其中 ＞6．5 ng/mL判定為陽性;檢測心率、SaO2、PaO2、D-二聚體(D-Dimer，DD)等，操作嚴格按實驗說明書進行。同時于就診后24 h內行超聲心動圖檢查，測定肺動脈壓力、右心室內徑、肺動脈內徑、左室舒張末內徑、左室射血分數。

1．3 統計學方法 采用 SPSS17．0統計軟件包。計量資料以±s表示，組間比較采用方差分析或t檢驗;計數資料以百分比表示，比較用χ2檢驗;三組間兩兩比較用q檢驗。P≤0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 三組入院時血清H-FABP及心率、SaO2、PaO2、DD比較 經方差分析，血清H-FABP及心率、SaO2、PaO2、DD在三組APE患者中差異均有統計學意義，P 值分別 ＜0．01、0．05、0．05、0．01、0．05，詳見表 1。

表1 三組入院時血清H-FABP及心率、SaO2、PaO2、DD比較±s)

表1 三組入院時血清H-FABP及心率、SaO2、PaO2、DD比較±s)

組別 n H-FABP(ng/mL) 心率(次/min) SaO2(%) PaO2(mmHg) DD(mg/L)高危組 14 9．30 ±2．60 126．5 ±24．5 72．3 ±12．5 58．9 ±5．70 8．33 ±6．49中危組 26 7．60 ±1．69 101．7 ±25．3 83．2 ±11．4 66．2 ±9．73 6．17 ±5．90低危組 20 5．65 ±1．29 94．2 ±12．2 89．5 ±17．8 73．2 ±7．90 5．70 ±2．58

2．2 H-FABP陽性、陰性者臨床癥狀及超聲心動圖指標比較 H-FABP陽性42例、陰性18例，其呼吸困難發生率有顯著差異，P ＜0．05(χ2值 =3．976)，而胸痛、咯血、暈厥無顯著差異(P均＞0．05)，詳見表2;肺動脈壓力、右心室內徑及肺動脈內徑之間有顯著差異(P均＜0．05)，而左心室射血分數無顯著差異(P ＞0．05)，詳見表3。

表2 H-FABP陽性與陰性者臨床癥狀比較

表3 H-FABP陽性與陰性者超聲心動圖指標比較±s)

表3 H-FABP陽性與陰性者超聲心動圖指標比較±s)

H-FABP n 肺動脈壓力(mmHg)右心室內徑(mm)肺動脈內徑(mm)左心室射血分數(%)陽性42 51．7 ±7．4 21．4 ±3．7 27．5 ±2．7 58 ±9陰性18 45．3 ±9．2 19．8 ±2．1 24．9 ±3．1 62 ±7

3 討論

在臨床實踐過程中，APE患者的嚴重程度不一，因此治療方法及預后也大不相同。其嚴重性應理解為對個體早期病死率的評估，而不是對栓子大小、形狀等解剖學特點的劃分。歐洲心臟病協會新指南提出，APE高危組早期病死率＞15%，對應的治療方法為溶栓或手術取栓，預后也較差;非高危組早期病死率相對較低(中危組為3% ～15%，低危組＜1%)，預后也較好，對應的治療方法為抗凝。

歐洲心臟病協會指南中推薦用于APE分層的心肌損傷標志物為肌鈣蛋白I(cTnI)，其有很高的陰性預測價值，即當cTnI為陰性時，APE為低危，提示患者短期病死率較低，發生復雜臨床結果的可能性較小［5］。但cTnI多于發病后6～12 h才可檢出，且其水平升高程度并非特別顯著［6］。近年報道指出，H-FABP作為一種新發現的心肌損傷早期的標志物，在心肌受損后30 min內即可于外周血中檢出，其濃度于6 h達到高峰、24～30 h恢復正常水平，且不會與其他蛋白發生交叉反應，對心肌損傷的檢測有很高特異性，在APE患者危險分層中的作用優于cTnI［7］。本研究發現，低危組、中危組、高危組心率、DD、H-FABP呈顯著遞增趨勢，SaO2、PaO2呈顯著遞減趨勢。可能原因為隨APE危險程度增加，患者因缺氧導致心率增快、氧分壓及氧飽和度降低。提示APE危險程度越高的患者，在發病早期呼吸病理生理變化也越大;危險程度較高患者出現右心功能不全導致心肌損傷時，心肌損傷標志物濃度也隨危險程度升高而逐漸升高。本研究還顯示，H-FABP陽性者呼吸困難發生率顯著高于陰性者。說明心肌損傷程度越嚴重，患者出現呼吸困難的可能性越大。本研究中，H-FABP陽性者和陰性者胸痛、咯血、暈厥等癥狀發生率無顯著差異。與相關文獻結果不符，可能是由于本研究納入的病例數仍較少，更精確的結論需要更大樣本的研究或Meta分析。本研究中，H-FABP陽性者肺動脈壓力、右心室內徑及肺動脈內徑均顯著大于陰性者。說明H-FABP陽性者右心室功能損害較陰性者嚴重，H-FABP可作為右心室功能不全的早期血清生化標記物。

總之，H-FABP對于APE診斷明確者可用于病情判定、預后評估，與超聲心動圖等聯合檢測對APE的分層更為準確。

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