以癲癇發作為首發癥狀的甲亢危象1例報告

張 琰，郭 濤，張麗芳，靳凱輝，杜彥輝

(1 寧夏醫科大學，銀川 750004;2 寧夏醫科大學附屬總醫院)

患者女，38歲，漢族。因“發作性四肢抽動2 d”于2012年6月3日收收入院。入院2 d前于安靜狀態下突發頭后仰、面色及口唇青紫、雙眼球上翻、牙關緊閉、雙上肢屈曲、雙下肢伸直，伴意識不清、四肢抽動，持續1 min，10 min后意識轉清，無口吐白沫、舌咬傷、小便失禁。其后出現初始3次左頸部抽動、繼之左腿抽動伴意識喪失的癇樣大發作，每次發作間隔半小時左右，間期伴反復左腿抽動。否認既往有抽搐及相關病史，1998年曾于當地醫院確診“甲亢”，但治療不詳。發病前有氣短、全身乏力、大汗、易激惹等癥狀。查體:T 37.4℃、P 84次/min、R 19次/min、BP 100/70 mmHg，嗜睡，癲癇持續狀態，雙眼球輕度外突，雙瞳孔等大等圓、直徑約3.5 mm、光敏，心、肺、腹(-)，四肢刺激見活動，雙下肢腱反射稍弱，頦胸 4橫指，Kering征(±)，Brudzinsk(-)，病理征(-)，余檢查不合作。輔助檢查:血常規:WBC 6.65 ×109/L，NEUT 84.1%;血生化:K+3.61 mmol/L，Na+138.2 mmol/L，Cl-107.5 mmol/L，Ca2+2.06 mmol/L;腰穿:腦壓 200 mmH2O，腦脊液無色透明、無凝塊，蛋白 0.23 g/L、糖 3.3 mmol/L、氯 122.4 mmol/L、白細胞 7 個/mm3，阿利新藍染色、梅毒聯檢及濃縮桿菌均為(-);血病毒五項及風濕四項檢查均為(-);腦 MRI、MRV均(-)，心臟超聲示輕度二尖瓣反流、射血分數(EF)為65.61%。初步診斷:①繼發性癲癇，癲癇持續狀態(復雜—部分性發作);②病毒性腦膜炎待排;③甲亢。診治經過:第1天患者呈癲癇持續狀態，伴意識喪失、雙瞳孔散大、光反應遲鈍，每次發作持續20 min～1 h。轉我科重癥監護室，肌注苯巴比妥鈉，口服丙戊酸鎂、氯硝西泮、拉莫三嗪;第三天甲亢相關指標檢測顯示均異常，腦電圖示癇樣波(右側著)、背景高幅?波改變，排除病毒性腦炎、確診甲亢，加用甲巰咪唑;第6～8天，體溫40℃以上、心率130次/min左右，血氣檢查提示CO2潴留，行氣管插管并呼吸機輔助呼吸，患者呈四肢抽動伴意識喪失為主的癲癇持續狀態，持續泵注地西泮注射液并予口服抗癲癇藥物仍難控制，復習文獻補充診斷甲亢危象，靜滴氫化可的松 100 mg、2次/d，口服蘆戈氏碘、甲巰咪唑、普萘洛爾;第23天，患者出現以左側肢體為著的四肢節律性抽搐，偶有左下肢肌顫，光反應敏感，漸停鎮靜藥并予托吡酯、丙戊酸鎂抗癇，甲亢相關指標較前稍改善，復查腦電圖無癇樣波，加用甲強龍80 mg靜滴，1次/d，口服骨化三醇;第25～30天，脫離呼吸機，隨指令可完成睜閉眼活動，有間斷的四肢、軀干局灶性抽動，持續10 min～1 h，偶有意識喪失、雙瞳孔散大、光反應遲鈍;第31天痰黏、多，行氣管切開;第36～51天，肢體無抽動，神志清，不能言語，左上肢級肌力由0升至3+級、余肢體漸至5-級，激素漸改為口服;第53天拔除氣管套管，患者神志清、緩慢少語，體溫、心率正常，復查MRI仍為(-)，轉普通病房;第59天攙扶下可行走，出院。1個月后復診無抽搐。患者住院期間甲狀腺功能指標變化見表1。

討論:甲亢危象是甲狀腺功能亢進癥惡化的嚴重表現［1］。主要發生在甲亢治療不及時、不充分時，誘因包括精神刺激、感染、術前準備不充分［2］等。甲亢危象多表現為原有癥狀加劇，伴中熱，體質量銳減，惡心、嘔吐，體溫可達39℃或更高，心率在140～200次/min，常伴心房顫動或心房撲動、大汗淋漓、腹痛、腹瀉、譫妄、昏迷，病死率 10% ～75%［4］，死因多為高熱虛脫、心衰、肺水腫、嚴重電解質紊亂等［3］。

表1 患者住院期間甲狀腺功能指標變化

本患者經靜脈、口服抗癇藥仍不能糾正癲癇持續狀態，經針對性救治甲亢危象后甲狀腺功能各項指標恢復、癲癇發作控制，復查腦MRI未見病灶、腦電圖無癇樣波，提示此種繼發性癲癇與甲狀腺激素水平密切相關。甲亢危象合并癲癇的發作原因尚未闡明，普遍認為甲狀腺激素可顯著影響三磷酸腺苷和肌酸代謝，通過刺激細胞膜鈉—鉀泵，使ATP水解增多、線粒體氧化磷酸化，使耗氧、產熱均增加，腦細胞亦出現代謝加速，神經系統興奮性增高，皮質神經元對癇性發作閾值減低，腦局部某些神經元突然、過度、重復放電，致癲癇發作［3］;也可能僅起扳機點作用，激發顱內癇性病灶，繼發癲癇［1］。

綜上所述，對藥物抗癇無效、既往有甲亢病史的患者，應注意排除甲亢繼發癲癇，盡早修正診治，以免延誤救治最佳時機［5］。

［1］齊曉漣，王琳.1例甲亢腦病患者的案例分析［J］.中國新藥雜志，2008，17(18):1626-1628.

［2］Kearney T，Dang C.Diabetic and endocrine emergencies［J］.Postgrad Med，2007，83(976):79-86.

［3］Karger S，Fuhrer D.Thyroid storm-thyrotoxic crisis:an update［J］.Dtsch Med Wochenschr，2008，133(10):479-484.

［4］黃衛東，姚美芬.甲亢危象的診治［J］.中華危重癥醫學雜志，2010，3(1):1-5.

［5］任雪蓮，王慶文.甲亢危象延遲診斷1例［J］.臨床合理用藥，2012，5(2):92.