重癥急性膽管炎患者的死亡風險因素分析

杜海偉，秦鳴放，王 慶，李 湧，曹占國

(1天津醫科大學研究生院，天津300070;2天津市南開醫院)

膽管炎是在膽道梗阻基礎上繼發的膽道感染，1983年中華外科學會膽石研究會將嚴重的膽道感染定名為重癥急性膽管炎(Acute cholangitis of severse Type，ACST)，ACST具有起病急、病情變化快和病死率高(國外文獻報道為20% ～50%［1］)的特點，是良性膽道疾病最重要的死亡原因。ACST患者膽道梗阻不能得到及時解除、感染膽汁不能得到及時有效的引流時，極易并發休克、DIC及多器官功能衰竭而死亡。故迅速明確診斷，正確評估病情及恰當治療高危患者是降低病死率的關鍵。臨床上影響ACST預后的因素很多，本研究的目的是在諸多因素中尋找出與預后有關的主要因素，建立一種簡便而有價值的預后評估系統，以利于臨床做出快速、準確、及時的治療措施。

1 資料與方法

2011年6月1日～2012年1月1日天津市南開醫院微創外科中心收治的ACST患者61例，男36例，女25例;年齡40～89歲，平均67歲。均符合1983年重慶膽道外科會議制定的ACST診斷標準。確診后均予下述治療:積極建立靜脈通路，注射第三代頭孢菌素聯合腎上腺皮質激素抗感染及補液擴容、抗休克、改善微循環、保護重要臟器等［2，3］;完善各項相關急診檢查，同時積極準備行內鏡治療，行鼻膽管引流(Endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)解除膽道梗阻。觀察ACST患者病情變化，分別記錄病情緩解及死亡者的性別、年齡、體溫、并存疾病、發病原因、血糖、中性粒細胞計數、血小板計數、中性粒細胞百分比、休克、呼吸衰竭、意識障礙12個相關因素。數據處理采用SPPS17．0軟件，ACST患者預后與相關因素的的單因素分析采用Wilcoxon秩和檢驗、Pearsonχ2檢驗，ACST患者死亡的多因素分析采用二分類Logistic回歸模型，P≤0．05為差異有統計學意義。

2 結果

本組61例ACST患者中9例因就診較晚而死亡，其中內鏡治療前死亡2例、內鏡下ENBD術后死亡7例，死亡原因為休克狀態及多器官衰竭未能得到糾正。單因素分析顯示，白細胞計數≥2．0×109/L、中性粒細胞百分比 ＞90%、血小板計數＜75×109/L、呼吸衰竭、休克、意識障礙6個因素是ACST患者死亡的相關因素(P均＜0．05)，詳見表1。多因素非條件Logistic回歸分析顯示，影響ACST患者預后因素的強度按風險系數排列依次為意識障礙、休克、血小板計數≤75×109/L、呼吸衰竭、中性粒細胞百分比＞90%，詳見表2。

3 討論

ACST患者的臨床表現多不典型，早期即出現明顯的Charcot三聯征者少見［4］。故本研究結合患者病史、影像學檢查、各項化驗指標等來診斷膽管炎，并評估膽管炎的輕重。國內外研究表明，ACST應在發病24 h內解除膽道梗阻、引流感染膽汁，否則可因膽道梗阻、膽汁淤滯產生細菌感染、膽管內壓力增高導致感染膽汁靜脈反流而產生膿毒血癥和休克甚至死亡。故發病24 h內為影響ACST預后的重要時機［5，6］。本組9例患者因保守治療無效轉至我中心就診，已延誤最佳治療時機，終因休克、DIC及多器官功能障礙不能得到及時糾正而死亡;余52例經上述治療后病情緩解。ACST病情發展迅速，不能及時診治者易出現感染中毒癥狀如血小板計數減少、休克等。本研究單因素分析顯示，白細胞計數與膽管炎嚴重程度不一致的原因亦可能與患者的感染中毒相關，但中性粒細胞百分比與膽管炎的嚴重程度基本保持一致，此與國外文獻報道一致［7，8］;多因素非條件Logistic回歸分析顯示，影響ACST患者預后因素的強度按風險系數排列依次為意識障礙、休克、血小板計數≤75×109/L、呼吸衰竭、中性粒細胞百分比＞90%，提示ACST患者感染中毒癥狀不能得到有效控制時可影響臟器的功能，最后導致多器官功能不全甚至衰竭如呼吸衰竭、意識障礙等。

表1 ACST患者預后相關因素的單因素分析(例)

表2 ACST患者預后的多因素分析

ACST的治療關鍵在于手術膽道減壓引流。傳統方法有急診膽道手術減壓引流、經皮肝膽道穿刺減壓引流(PTCD)。在急診情況下，常存在病因不明、患者高齡、肝功能較差、凝血功能異常、有多次膽道手術史及伴有糖尿病、高血壓、心臟病、手術麻醉風險大、術中出血多等因素，故術后并發癥及死亡率較高;此外，對于肝內外膽管無擴張且梗阻部位較高的ACST患者無法行PTCD治療，因易引發膽汁瘺、腹膜炎等癥狀，且PTCD對于凝血功能異常的患者易引起出血［9］。膽管炎的發病原因以膽管結石多見，急診ENBD可使病死率顯著降低，具有無損傷、時間短、無需麻醉，無需開腹手術即能迅速、有效解除膽道梗阻并引流減壓的優點，有助于患者平安度過危險期、爭取時間進行下一步治療。研究證實，在ENBD后可再次行內鏡治療，對于結石直徑較小者可于乳頭括約肌切開(EST)后直接取出結石;對于結石較大或質硬者，可通過網籃取石及碎石，無需進一步手術治療，住院時間明顯縮短。對于內鏡無法解決的膽管結石可行腹腔鏡手術治療，以ENBD替代“T”管引流，并一期縫合膽總管壁，從而避免“T”管引流者拔管時膽汁性腹膜炎、膽總管撕裂所致大出血等并發癥的發生，減少患者痛苦、縮短治療時間。對于膽管良性狹窄的患者，ENBD術后膽汁成分恢復正常時可行膽道支架置入術以擴張狹窄的膽管從而達到治愈的目的;對于膽道腫瘤患者，ENBD可通過改善黃疸癥狀、恢復肝功能為膽道手術提供條件。本研究中對于診斷明確的ACST患者急診行ENBD，術中一般不作EST，直接經導絲放置鼻膽管于肝門部引流，經鼻膽管回吸為膽汁確認放置于膽管，或注入少量造影劑明確膽管位置后再放置鼻膽管引流。結果顯示，行急診內鏡治療的59例患者均成功放置ENBD。筆者認為，急診內鏡不易行EST，否則術中及術后易于引起膽道出血;術中僅需少量甚至不應用造影劑，以避免造影劑排空不暢對膽道的刺激;一般不宜行膽管取石治療，以盡量減少膽道操作時間，避免膽道出血、破裂等并發癥的發生;術后仍需積極行抗感染、補液抗休克、改善微循環、臟器保護等治療，保持ENBD通暢，體溫控制后可酌情行ENBD沖洗。由于本研究是回顧性研究，存在相應偏差，所以尚需進一步研究其他相關因素的意義。綜上所述，意識障礙、休克、血小板計數≤75×109/L、呼吸衰竭、中性粒細胞百分比＞90%是ACST患者的死亡風險因素;急診ENBD可作為ACST明確診斷后的首選治療方法［10～12］。

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