凍融胚胎移植妊娠結局影響因素的分析

宋夢玲，徐 仙，胡 蓉，劉春蓮，李永麗，楊海燕，李彩艷

(寧夏醫科大學總醫院生殖醫學中心，銀川750004)

隨著控制性超促排卵方案在體外受精—胚胎移植(In vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)技術及凍融胚胎移植技術(Frozen embryo transfer，FET)中的應用進展，新鮮周期移植后剩余的胚胎數量顯著增加、剩余胚胎行FET的累積妊娠率顯著提高，新鮮周期胚胎移植數目受到限制、多胎率降低、卵巢過度刺激的發生程度減輕，且患者的經濟負擔和采卵時的痛苦降低。本研究通過回顧性分析我中心124個FET周期患者的臨床資料，探討年齡、不孕年限、子宮內膜準備方法、胚胎移植(ET)日子宮內膜厚度及形態、甾體激素水平、移植胚胎數等與妊娠結局的關系。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選取2009年1月～2011年1月于我中心行FET治療患者的124個周期，患者年齡21～42(32．31±4．02)歲。不孕時間 1～20(6．11 ±3．01)a。IVF治療79個周期，卵胞漿內單精子注射(Intracytoplasmicsperminjection，ICSI)治療45個周期。

1．2 周期準備方案 新鮮周期或取卵后3個月行FET治療，根據患者既往月經周期及排卵情況分三組選擇準備子宮內膜的用藥方案:①自然周期(Natural cycle，NC)組:對月經規律、有排卵的患者，在月經周期第10天開始采用B超監測卵泡，優勢卵泡發育至16 mm時檢測尿促黃體生成素(LH)、血清雌二醇(E2)水平，排卵后3 d或LH峰后4 d且內膜≥8 mm時開始肌注黃體酮60～80 mg/d行黃體支持。采用胚胎快速復蘇技術行FET治療24個周期，其中IVF治療15個周期、ICSI治療9個周期。記錄胚胎移植日子宮內膜厚度、形態及血清E2、孕酮(P)、E2/P。子宮內膜形態判定標準:A型即三線型或多層子宮內膜，為外層和中部強回聲以及內部低回聲或暗區，宮腔中線回聲明顯;B型即中部孤立回聲，同子宮內膜肌層圖像，宮腔中線回聲不明顯;C型即均質強回聲，無宮腔中線回聲。②促排卵周期(COH)組:對不排卵或排卵不規律者，月經周期第3天開始肌注尿促性腺激素(HMG)75～150 IU/d，同時監測卵泡，有1個卵泡直徑達18 mm、2個達17 mm或3個達16 mm時肌注絨毛膜促性腺激素(HCG)5 000～10 000 IU，排卵后第2天開始肌注黃體酮40～60 mg/d，排卵后第3天行FET治療，胚胎移植日肌注黃體酮80 mg/d行黃體支持，并記錄子宮內膜厚度、形態及血清 E2、P、E2/P。共24個周期，其中IVF治療14個周期、ICSI治療10個周期。③激素替代周期(HRT)組:對排卵障礙或周期不規律及NC內膜＜7 mm的患者采用HRT行FET。月經周期或撤退性出血的第2～3天起開始口服戊酸雌二醇，劑量在月經第2～8天為4 mg/d、第9～14天為6 mg/d;B超監測子宮內膜厚度，＜8 mm時戊酸雌二醇加至8 mg/d口服維持，≥8 mm、E2＞200 pg/mL時，開始加服黃體酮60～80 mg/d行黃體支持，4 d后解凍胚胎行FET，移植日開始口服黃體酮100 mg/d，同時記錄子宮內膜厚度、形態及血清E2、P、E2/P。共76個周期，其中IVF治療50個周期、ICSI治療26個周期。

1．3 胚胎解凍指標觀察及妊娠判斷 計數凍融后的胚胎數，按照細胞數＞4、碎片≤20%為優質胚胎的標準計數優質胚胎移植數，胚胎卵裂球超過凍融前卵裂球數量的50%為存活，所有卵裂球均完整無損傷為完整存活胚胎。胚胎移植后14 d開始測血HCG，＞25 mIU/mL為生化妊娠，繼續行黃體支持;移植后5周行B超檢查，有孕囊及原始心管搏動為臨床妊娠，繼續黃體支持至孕12周。

1．4 統計學方法 采用SPSS11．5統計軟件。計量資料以±s表示，用獨立樣本t檢驗;對受孕術式 、周期準備方案、內膜厚度、內膜形態及年齡、不孕時間、激素水平、胚胎質量等計數資料，采用四格表資料的χ2檢驗和行×列表的χ2檢驗篩選對影響FET妊娠結局有意義的變量，對FET妊娠結局影響有意義的變量進行Logistic回歸分析。P≤0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 FET妊娠結局及單因素分析 47個周期妊娠、77個周期未妊娠，周期臨床妊娠率為37．90%(47/124)。移植日子宮內膜厚度、形態對FET妊娠結局的影響有統計學意義，P均 ＜0．05(χ2值分別為7．15、8．04)，見表 1;胚胎移植日 E2、P、E2/P、優質胚胎數、卵裂球完整胚胎數對FET妊娠結局的影響具有統計學意義，P均 ＜0．05(t值分別為4．89、4．72、6．31、0．37、4．93、6．75)，見表 2。

表1 受孕術式、周期準備方案、內膜厚度及內膜形態對FET妊娠結局的影響(個)

表2 年齡、不孕時間、激素水平及胚胎質量對FET妊娠結局的影響±s)

表2 年齡、不孕時間、激素水平及胚胎質量對FET妊娠結局的影響±s)

EFT結局 n 年齡(歲)不孕時間(a)E2(ng/mL)E2/P移植胚胎數(枚)(pg/mL)P 優質胚胎數(枚)完整胚胎數(枚)妊娠 47 30．1 ±4．0 5．4 ±3．5 221．4 ±24．3 9．6 ±2．3 22．6 ±10．3 2．3 ±0．4 2．1 ±0．3 1．6 ±0．4非妊娠 77 33．3 ±5．3 6．7 ±5．0 167．6 ±32．9 13．9 ±5．7 12．5± 8．6 2．4 ±0．4 1．4 ±0．2 0．8 ±0．2

2．2 FET妊娠結局多因素Logistic回歸分析

2．2．1 數量化分級 為消除混雜因素，將表1、表2中有統計學意義的指標子宮內膜厚度(X1)、內膜形態(X2)、E2(X3)、P(X4)、E2/P(X5)及優質胚胎數(X6)、卵裂球完整胚胎數(X7)進行數量化分級，其中內膜厚度6～8 mm為0、9～14 mm為1，內膜形態C型為0、A型或B型為1;其他指標用實際均值表示。

2．2．2 多因素Logistic回歸分析 采用逐步回歸篩選變量，結果 X1、X2、X5、X6四個變量進入多重線性回歸模型，其與FET妊娠結局的相關密切程度依次為X7＞X1＞X2＞X5，見表3。

表3 影響FET妊娠結局的多因素Logistic逐步回歸分析

3 討論

3．1 胚胎質量與FET臨床妊娠率的關系 臨床資料表明，移植一定數量的優質胚胎能提高妊娠率，在FET周期中移植胚胎的質量是妊娠成功的關鍵。本文結果表明，復蘇后移植的優質胚胎數、卵裂球完整胚胎數在妊娠與非妊娠者間存在明顯統計學差異，且Logistic逐步回歸分析顯示卵裂球完整胚胎數與妊娠結局關系最為密切。國內外資料均認為，凍融胚胎復蘇后全部卵裂球復蘇表明胚胎具有良好的發育潛能，而部分卵裂球損傷或死亡會影響胚胎的孵出和著床［1］。研究表明，復蘇后胚胎卵裂球是否完整對妊娠率有顯著影響，移植所有卵裂球均完整的胚胎和混合移植者的妊娠率顯著高于移植所有胚胎均有卵裂球損傷者［2］。有報道，移去破損的卵裂球能提高此類胚胎的種植率，達到與全部卵裂球完整的凍融胚胎接近的種植率［3］。本研究通過單因素分析和多因素Logistic逐步回歸分析方法證明，復蘇后卵裂球完整是FET妊娠成功的關鍵因素。因此，為了保證胚胎質量，減少和避免胚胎卵裂球的損傷，在實驗室操作過程中提高操作技術和冷凍復蘇技術顯得尤為重要。

3．2 子宮內膜與FET臨床妊娠率的關系 在影響FET妊娠結局的臨床因素中，子宮內膜厚度和形態倍受臨床醫生的關注。鄧朝暉等［4］研究表明，FET治療時子宮內膜厚度≤8 mm者的妊娠率及種植率均明顯低于子宮內膜厚度＞8 mm者。朱依敏等［5］認為，凍融胚胎形態良好、復蘇胚胎存活率高、子宮內膜≥9 mm及A型形態與高妊娠率密切相關。Check［6］也持相同觀點。而魏春霞等［7］發現，在 LH峰日三線征內膜與非三線征內膜的妊娠率無統計學差異，內膜厚度在9 mm左右者的妊娠結局也無明顯差異。亦有學者認為，在FET治療的NC過程中子宮內膜＜8 mm不會影響妊娠率。本研究顯示，移植日子宮內膜厚度在9～14 mm者的妊娠率高于6～8 mm組，移植日內膜形態為A、B型者妊娠率顯著高于C型者，多因素回歸分析顯示內膜厚度較內膜分型與妊娠率的關系更為密切。因此，我們認為在FET周期中，移植日的子宮內膜厚度變化在9～14 mm時，內膜形態為A或B型者臨床妊娠率較高，且后兩者在妊娠率上無統計學差異。

3．3 移植日血清E2、P、E2/P與FET臨床妊娠率的關系 分泌中期的E2、P水平及E2/P與胚胎種植的關系報道不一。在FET周期中，影響胚胎植入的因素較多，子宮內膜容受性是影響胚胎植入的關鍵因素之一，而子宮內膜是雌孕激素發揮作用最直接的靶器官，雌孕激素協同調節胚胎植入前子宮內膜的容受狀態。研究證明，適當的雌孕激素水平、兩者比值及在其影響下雌孕激素受體的周期性變化，是刺激分泌中期子宮內膜呈可容受狀態的重要調節因素。李娜等研究發現，移植日血清E2水平、E2/P在妊娠組明顯高于非妊娠組，而血清P水平在妊娠組明顯低于非妊娠組。本研究結果與此觀點相符，且E2/P進入Logistic逐步回歸分析模型，與妊娠率關系更為密切。進一步證實，在胚胎植入過程中適宜雌孕激素水平的協同作用可影響子宮內膜容受性，與種植窗的開閉有關。因此，我們認為在FET周期中，補充有效劑量的黃體酮和戊酸雌二醇以及同時檢測移植后5 d的血清E2、P水平，有助于預測FET的成功率并及時逆轉FET可能失敗的病例。

3．4 年齡與FET臨床妊娠率的關系 年齡在FET周期中的作用尚存在爭議。有學者認為年齡是影響FET結局的主要因素，隨母體年齡增大(特別是年齡大于40 歲)，移植成功率降低［8］。蘇迎春等［9］認為，年齡與胚胎著床無顯著相關性，不是影響胚胎著床的關鍵因素。我們的研究結果亦顯示年齡未進入多重線性回歸模型，可能與本文研究對象的年齡在21～42歲，且40歲以上者占極少數有關。

綜上所述，復蘇后胚胎卵裂球完整性與FET妊娠結局最為密切，其他影響因素依次為子宮內膜厚度、內膜形態及血清E2/P;為獲得理想的FET妊娠成功率，臨床實踐中對以上四個因素的調控具有重要意義。

［1］姚寧，鄭菊芬，向祖瓊，等．影響凍融胚胎復蘇率和移植成功率因素分析［J］．上海交通大學學報(醫學版)，2009，29(6):729-732．

［2］Balaban B，Yakin K，Isiklar A，et al．Utilization of high-seccurity straws for embyro freezing in an in vitro fertilization program:a prospective，randomized study［J］．Fertil Steril，2007，83(3):691-696．

［3］Rienzi L，Ubaldi F，Iacobelli M，et al．Developmental potential of fully intact and partially damaged cryopreserved embryos after laser－assisted removal of necrotic blastomeres and post-thaw culture selection［J］．Fertil Steril，2005，84(4):888-894．

［4］鄧朝暉，高士友，柳朝華，等．影響冷凍胚胎移植結果的相關因素分析［J］．實用預防醫學，2007，14(3):812-813．

［5］朱依敏，黃荷鳳，周馥貞，等．影響凍融胚胎移植成功的因素分析［J］．中華婦產科雜志，2001，36(5):290-292．

［6］Check JH．最大子宮內膜厚度對凍融胚胎移植成功率的影響［J］．國外醫學:計劃生育分冊，2005，24(4):215-216．

［7］魏春霞，于叢一，麥美琪，等．冷凍胚胎解凍移植264個周期臨床分析［J］．中山大學學報(醫學科學版)，2007，28(1):100-104．

［8］Li R，Qiao J，Liu P，et al．Clinical analysis of 12，491 cycles treated in embryo transfer program［J］．Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi，2008，43(8):563-566．

［9］蘇迎春，陳慧，孫瑩璞．影響冷凍胚胎著床因素回顧性分析［J］．生殖醫學雜志，2007，16(3):196-198．