肌間溝神經阻滯聯合阿片類鎮痛藥對術后鎮痛的影響

陸軍 楊軍 沈燕

上肢骨折手術的麻醉方法很多，但通常采用肌間溝神經阻滯麻醉用于上肢骨折內固定術，特別是鎖骨、肱骨、橈骨骨折患者。近年來，我們采用肌間溝神經阻滯加入阿片類鎮痛藥，用于上肢骨折患者的手術，麻醉及鎮痛效果滿意，無并發癥。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組共90例，男36例，女 54例，年齡18~70歲，體質量45~80 Kg。美國麻醉醫師協會（ASA）分級：Ⅰ~Ⅱ級，無心、腦血管、肝、腎功能不全，無凝血功能障礙、麻醉藥過敏史，進針部位無破損及感染灶等。隨機分成三組：Ⅰ組，30例，男性13例，女性17例，年齡18~69歲，體質量45~76 Kg，單純使用0.25%布比卡因；Ⅱ組，30例，男性12例，女性18例，年齡18~70歲，體質量45~78 Kg，使用0.25%布比卡因+0.1 mg芬太尼；Ⅲ組，30例，男性11例，女性19例，年齡18~70歲，體質量45~80 Kg，使用0.25%布比卡因+100 mg曲馬多。性別、年齡、體質量各組分布無差異顯著（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

患者常規禁飲、禁食，術前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 g。入室后開放靜脈，給予咪唑安定0.02 mg/Kg和芬太尼1 μg/Kg。監測心電圖（ECG）、血壓、心率及血氧分壓。定位，患者仰臥，頭盡量轉向健側，皮膚常規消毒，在鎖骨上兩橫指，前、中斜角肌之間一上窄下寬的間隙即為斜角肌間溝，以此為穿刺點。持7號針頭緩慢進針，患者剛有異感（或使用神經刺激器）即明確穿刺點，接上注射器，反復回抽無血，一次性注完局麻藥。如為前臂以下手術，注藥時，用手壓迫穿刺點上方，使局麻藥盡快向下擴散，以提高尺神經阻滯完善率。如為鎖骨、肩部手術，可壓穿刺點下方，以利于阻滯頸叢。

1.3 局麻藥的配制

Ⅰ組為傳統的肌間溝阻滯法，用0.75%布比卡因10 mL+生理鹽水20 mL。Ⅱ組為0.75%布比卡因10 mL+生理鹽水20 mL+0.1 mg芬太尼。Ⅲ組為0.75%布比卡因10 mL+生理鹽水20 mL+100 mg曲馬多。

1.4 效果判斷標準

參照VAS疼痛評分標準（0~10分）。優：0~3分，無痛或輕微疼痛，能忍受；良：4~6分，疼痛并影響睡眠，尚能忍受；差：7~10分，痛感漸強，食欲和睡眠差。

1.5 統計學處理

采用SPSS11.5軟件分析，數據以均數±標準差表示，組間比較采用方差分析，P<0.05為差異顯著。

2 結果

2.1 各組患者一般情況比較

各組患者年齡、性別、體質量、手術部位、手術時間等一般情況比較，各組間差異無顯著性（P>0.05）。

2.2 效果評價

Ⅰ組患者與Ⅱ、Ⅲ組患者在麻醉起效時間上無顯著差異，而術后鎮痛時效存在顯著差異。

以患者主訴、VAS疼痛評分標準進行評價，術后48 h疼痛評分：小于6分為優良、7~10分為差。優良：安靜無痛或有輕微疼痛，略影響睡眠，但尚可忍受；差：明顯疼痛，需追加輔助鎮痛藥。Ⅰ組術后鎮痛效果優良率為73.3%，Ⅱ組術后鎮痛效果優良率為93.3%，Ⅲ組術后鎮痛效果優良率為88.3%，3組比較差異有顯著性（P<0.05）（表 1）。

表1 各組患者術后痛視覺模擬評分（VAS）Table 1 Visual Analogue Scale(VAS)of each group

3 討論

阿片受體分布于整個中樞神經系統 （CNS），并廣泛分布于周圍神經系統[1]。傳統理論認為，阿片類藥物通過對CNS阿片受體作用產生鎮痛效應。近期研究表明，外源性和內源性阿片樣物質均可對CNS以外的阿片受體產生特異性抗傷害效應[1]。其可能的機制有：①炎癥部位初級感覺神經上的阿片受體被阿片類藥物作用后，神經末梢傳導傷害性刺激的應激性降低，產生一定程度的傳導阻滯效應；②炎性反應既可使原本無活性的受體激活，又可使神經膜的屏障作用受到破壞，使阿片類物質更容易作用于神經元上的阿片受體，從而產生抗傷害效應；③炎癥時神經末梢部位興奮性遞質及P物質的釋放增多，而阿片類藥物可抑制其釋放。阿片類藥物的外周作用為進行術后鎮痛提供了一個新的途徑。Ⅱ組患者在臂叢神經阻滯藥布比卡因中加入芬太尼后，鎮痛時間明顯延長，證明了在周圍神經干、神經叢等附近注入阿片樣物質確有鎮痛效應[2]。

布比卡因[3]是長效酰胺類局麻藥，適用于外周神經阻滯，但有效鎮痛時效一般小于36 h。

芬太尼[4]是常用的阿片類藥物，存在著呼吸抑制的風險，特別是遲發性呼吸抑制危及患者生命。單次臂叢神經阻滯加入芬太尼，和Ⅰ組、Ⅲ組相比，鎮痛時間明顯延長。和連續臂叢神經阻滯的鎮痛方法相比，阿片類鎮痛藥物的使用量明顯減少。3組患者中均未出現低血壓、呼吸抑制及過度鎮靜等不良反應，可見局麻藥中加入微量鎮痛藥是安全的[5]。

曲馬多是一種中樞性的合成類阿片鎮痛藥，既是阿片受體的弱激動劑，又可抑制去甲腎上腺素和5-羥色胺的重吸收，兩種機制具有鎮痛的協同作用，而且呼吸抑制作用輕，對心血管系統無影響，曲馬多比嗎啡的副作用小[6]，尤其適用于老人、兒童和體弱患者的手術。但術后鎮痛時效不如芬太尼明顯。

綜上所述，臂叢神經阻滯加入芬太尼或曲馬多，術后鎮痛時效明顯延長，特別36~48 h區間，差異顯著。安全且副作用減少，顯示了聯合用藥進行平衡鎮痛與多模式鎮痛,在術后鎮痛中的優點，是一種操作簡單、安全有效、副作用小的上肢手術麻醉方法。

[1]鄭斯聚.阿片類藥藥理研究的若干進展[J].中華麻醉學雜志,2001,21(1):59-60.

[2]徐長貴,劉勇,關大鵬,等.芬太尼與曲馬多復合羅派卡因在腋路臂叢神經阻滯中鎮痛作用的臨床觀察[J].實用手外科雜志,2011,25(2):167-168.

[3]吳波.臂叢阻滯麻醉的不良反應分析[J].臨床合理用藥雜志,2013,6(21):81-82.

[4]郭強,梁立,邢祖民.不同濃度舒芬太尼復合羅哌卡因用于產科硬膜外鎮痛效應的臨床觀察[J].國際醫藥衛生導報,2009,15(9):63-66.

[5]韓豐陽.羅哌卡因復合舒芬太尼臂叢神經阻滯麻醉的應用[J].中國醫藥指南,2013,11(9):50-51.

[6]王俊暉.頁曲馬多與嗎啡在術后硬膜外自控鎮痛中的效果及不良反應分析[J].中國當代醫藥,2013,20(21):96-97.