頸動脈硬化聲像圖與冠狀動脈CT成像相關(guān)性初步觀察

賈臣英 陳東風(fēng) 王少春

（1天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津300070；2濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)寧272029）

心腦血管疾病已成為危害人類健康的首要因素，動脈粥樣硬化是其基礎(chǔ)病變，屬于全身系統(tǒng)疾病。外周動脈粥樣硬化病變的程度可反映動脈粥樣硬化病變及其嚴(yán)重程度。頸動脈為動脈粥樣硬化的好發(fā)部位，其位置表淺、解剖標(biāo)志清晰且運(yùn)動較少。頸動脈超聲檢查方便易行，結(jié)果明確，屬于無創(chuàng)檢查常被應(yīng)用于臨床。頸動脈粥樣硬化與腦血管病之間的關(guān)系已明確，但頸動脈粥樣硬化程度與冠狀動脈粥樣硬化程度是否相關(guān)目前尚不清楚。因此，本研究對已行冠狀動脈64排螺旋CT檢查的患者進(jìn)行頸動脈超聲檢查，旨在探討頸動脈粥樣硬化病變的程度、性質(zhì)與冠狀動脈粥樣硬化病變程度、性質(zhì)的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2011年12月至2012年6月在濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院或在心內(nèi)科門診就診已行冠狀動脈64排螺旋CT檢查的患者110例，年齡36～82歲，平均（59.7±10.9）歲，女性56例，男性54例，在3周內(nèi)對入選患者進(jìn)行頸動脈超聲檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）心率＞85次／min，并且不能用藥物控制者；2）明顯竇性心率不齊，出現(xiàn)早搏、房顫以及不能控制呼吸的患者；3）心臟內(nèi)金屬置人物產(chǎn)生嚴(yán)重偽影的患者；4）不能適應(yīng)高壓注射器靜脈注射的患者；5）腎功能不全（血肌酐＞13.6mg／L）的患者；6）對比劑過敏的患者；7）拒絕接受此項(xiàng)課題合作的患者。

1.2 檢查方法

1.2.1 冠狀動脈64排螺旋CT檢查 冠狀動脈CT檢查均在濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院CT室進(jìn)行，使用SIMENS 64排螺旋CT機(jī)進(jìn)行掃描，采用前瞻性門控技術(shù)，掃描參數(shù)：管電壓100kV或120kV，管電流360～450mA（管電壓、管電流均根據(jù)患者體重指數(shù)調(diào)整），準(zhǔn)直寬度32mm×0.6mm，矩陣512×512，曝光時間窗380ms，采集期相為70%RR間期，重建層厚0.75mm。心率控制在75次／min以下，掃描范圍氣管隆突下至心尖部。

1.2.2 冠狀動脈64排CT圖像分析 冠狀動脈掃描圖像傳送至西門子“syngo”工作站行二維、三維后處理，包括多平面重組（MPR）、最大密度投影（MIP）、曲面重建（CPR）及容積再現(xiàn)（VR）。冠狀動脈分為左前降支（左主干歸入此類）、左回旋支及右冠狀動脈3支，統(tǒng)計(jì)每支動脈的鈣化斑塊、非鈣化斑塊、混合斑塊的CT值、個數(shù)及相應(yīng)狹窄率。狹窄率分級：輕度≤50%，50%＜中度≤75%，重度＞75%。每個病例相同狹窄分級的斑塊面積相加，按輕度、中度、重度3級分別加1、2、3，再最后相加得總數(shù)為每個病例冠脈斑塊的積分。

1.2.3 頸動脈超聲檢查 采用SIMENS S2000超聲儀，7.5Mhz線陣探頭，檢查前患者休息5min，取平臥位，頭部偏向檢查對側(cè)，充分暴露頸部，先從鎖骨內(nèi)側(cè)端橫向檢查頸總動脈，然后沿胸鎖乳突肌外緣略向后調(diào)整作頸動脈超后位縱切掃查，依次顯示頸總動脈起始、遠(yuǎn)端、分叉處、頸外動脈及頸內(nèi)動脈。測量頸總動脈分叉處近端1cm處后壁內(nèi)膜內(nèi)表面到中膜外表面的距離3次，取均值。內(nèi)膜厚度＜1.0mm為正常，≥1.0mm者定義為內(nèi)膜增厚，＞1.2mm者定義為斑塊形成。

斑塊積分：記錄每例病人頸總動脈起始至頸內(nèi)動脈及頸外動脈分叉上方1cm范圍內(nèi)的每個孤立斑塊最大厚度，將各個斑塊厚度相加得到總厚度是為斑塊總積分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，兩連續(xù)型變量間采用線性相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 冠心病組與對照組的頸動脈硬化情況分析

74例冠狀動脈粥樣硬化的病人中同時有頸動脈內(nèi)中膜增厚和（或）斑塊形成的病人有67例占91%，對照組36例中有頸動脈內(nèi)中膜增厚和（或）斑塊形成的病人有9例占25%，χ2＝45.69，P＜0.05，兩組差異比較有顯著性意義，見表1。

表1 冠狀動脈病變組與對照組的頸動脈硬化情況（n，%）

2.2 冠心病組與對照組頸動脈IMT及斑塊積分比較

兩組中頸動脈IMT、頸動脈斑塊積分及冠脈斑塊積分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 冠心病組與對照組頸動脈IMT及斑塊積分比較（±s）

表2 冠心病組與對照組頸動脈IMT及斑塊積分比較（±s）

組別 頸動脈斑塊積分 頸動脈IMT 冠脈斑塊積分對照組1.42±1.78 0.78±0.13 0±0冠心病組 5.81±3.41 0.89±0.27 9.05±1.98 t 2.478 2.513 4.338 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.01

2.3 冠狀動脈斑塊積分與頸動脈斑塊積分相關(guān)性分析

冠狀動脈斑塊積分與頸動脈斑塊積分之間有明顯相關(guān)性（r＝0.902，P＜0.05）。見圖1。

圖1 冠心病組頸動脈斑塊積分與冠狀動脈斑塊積分散點(diǎn)圖

3 討論

冠心病發(fā)病率逐年上升，且日益年輕化，其早期發(fā)現(xiàn)、診斷及早期干預(yù)可以更好的預(yù)防急性心臟事件的發(fā)生。動脈粥樣硬化是一種脂質(zhì)在血管內(nèi)膜沉積、內(nèi)皮細(xì)胞受損、血小板聚集和單核細(xì)胞黏附浸潤伴平滑肌細(xì)胞和膠原纖維增生的全身彌漫性病變過程。冠狀動脈的粥樣硬化和頸動脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制相同，具有相同的病理基礎(chǔ)和危險(xiǎn)因素。頸動脈硬化程度是全身動脈系統(tǒng)硬化的一個窗口，而超聲的無創(chuàng)檢測頸動脈內(nèi)中膜厚度及粥樣斑塊被認(rèn)為是判定動脈硬化程度的可靠指標(biāo)［1－2］。目前國外多項(xiàng)研究證實(shí)頸動脈硬化對心血管疾病有一定預(yù)測作用［3］。本研究證實(shí)，頸動脈粥樣硬化程度與冠狀動脈粥樣硬化程度有明顯相關(guān)性（r＝0.902，P＜0.05）。74例冠心病患者中，67例有頸動脈粥樣硬化，占91%，對照組36例有頸動脈粥樣硬化病變的9例，占25%（P＜0.05）。且本研究顯示隨著冠狀動脈斑塊積分的升高，頸動脈內(nèi)中膜厚度、斑塊厚度積分也在逐漸升高，隨著兩者病變程度的加重患者平均年齡也在增加。

動脈粥樣硬化是一種全身彌漫性病變。本文顯示隨著冠狀動脈斑塊積分升高，頸動脈粥樣硬化斑塊積分、頸動脈IMT也在升高，由此提示臨床在診斷冠心病的同時，需要對幾個主要區(qū)域的動脈硬化程度做相應(yīng)的檢查，是否動脈粥樣硬化也存在，以期做到早期發(fā)現(xiàn)潛在病變，預(yù)防突發(fā)醫(yī)療事件的發(fā)生。64排螺旋CT冠狀動脈成像是目前有效可靠的冠心病診斷方法之一，能準(zhǔn)確地顯示冠狀動脈病變，其敏感度為97%～99%，特異度約83%～94%［4］。有研究顯示64排螺旋冠狀動脈成像與冠狀動脈血管內(nèi)超聲成像結(jié)果相比較對鈣化斑塊、非鈣化斑塊及正常冠狀動脈的準(zhǔn)確率分別為92.6%、96.6%、90.1%［5］。本研究顯示隨患者年齡增長冠狀動脈鈣化總面積有增加趨勢，而頸動脈斑塊的鈣化發(fā)生率遠(yuǎn)低于冠狀動脈。急性冠脈綜合征患者冠狀動脈的斑塊特點(diǎn)：血管正性重構(gòu)、低衰減（＜30Hu）、點(diǎn)狀鈣化（＜1mm2）［6］，也有學(xué)者質(zhì)疑目前64排螺旋CT不能區(qū)別易損斑塊和穩(wěn)定斑塊，斑塊CT值的測量受到了患者心率、斑塊形狀、斑塊狹窄率、斑塊部位、血管內(nèi)徑的影響，且因上述幾項(xiàng)的不同受影響程度難以確定，它們兩者在CT值上也有重疊［7］。本文顯示非鈣化斑塊CT值為（67±11）Hu，鈣化斑CT值為（769±238）Hu，而混合斑塊因?yàn)殁}化部分和非鈣化部分組成百分比的不同變化較大，CT值波動范圍也很大。在此基礎(chǔ)上很難區(qū)分斑塊以脂質(zhì)為主或以纖維成分為主的穩(wěn)定斑塊，兩者都屬于非鈣化斑塊。

本文顯示頸動脈斑塊好發(fā)部位是頸動脈分叉處和頸內(nèi)動脈起始處，主要是因?yàn)檫@些部位的解剖學(xué)和切應(yīng)力特點(diǎn)有關(guān)，形成血流漩渦區(qū)，對管壁沖擊力加大，易造成血管內(nèi)膜損傷，從而利于脂質(zhì)沉積和血小板聚集，形成動脈粥樣硬化斑塊［8］。

國內(nèi)外多項(xiàng)研究表明用CT值區(qū)分非鈣化斑塊具體是富含脂質(zhì)成分或纖維成分很難達(dá)到目的，因?yàn)楣诿}CT空間分辨率不足和容積效應(yīng)的存在以及脂質(zhì)斑塊與纖維斑塊之間的CT值有重疊［5］。對于非鈣化斑塊的研究受到了目前CT檢查條件的制約，不能像光學(xué)相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT）顯示斑塊的具體結(jié)構(gòu)和成分（纖維帽、脂質(zhì)核心），不能辨別易損斑塊（纖維帽厚度＜65μm）［9］。頸動脈超聲檢測的低回聲斑塊、等回聲斑塊、強(qiáng)回聲斑塊的組織成分分別為脂類物質(zhì)、膠原蛋白為主的纖維斑塊、鈣化斑塊，而非均質(zhì)斑塊可能是上述3種斑塊中2種共存或3種共存。由于沒有斑塊回聲測量的客觀的評判標(biāo)準(zhǔn)，斑塊的灰階分類受到超聲儀本身、儀器設(shè)置及檢查者經(jīng)驗(yàn)影響［10］，不能對超聲檢測到的頸動脈斑塊進(jìn)行準(zhǔn)確分類。對于鈣化斑塊已有研究證明無論是在冠狀動脈還是頸動脈都提示病人的病變趨于穩(wěn)定，癥狀多不明顯［11］。

綜上所述冠狀動脈硬化與頸動脈硬化在病變程度上具有高度相關(guān)性，但兩者斑塊性質(zhì)的相關(guān)性據(jù)現(xiàn)有條件的冠狀動脈CT和頸動脈超聲很難做出詳細(xì)而有價(jià)值的對照分析。

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