懸吊式與氣腹腹腔鏡手術治療老年結直腸癌的對比研究

傅 健，張建立，孫振青，王政坤，劉希春，邱志剛

(青島大學醫學院附屬醫院，山東 青島，266061)

自1991年Jacobs等［1］報道首例腹腔鏡輔助結腸切除術以來，采用微創技術行惡性腫瘤根治手術的理念已在國內外得到認同。隨著經濟社會的發展，微創手術已受到患者的廣泛關注與接受，腹腔鏡手術因具有患者創傷小、康復快、住院時間短等優點，在消化道腫瘤的治療中顯示出獨特優勢。但對于嚴重心肺功能障礙及合并特定基礎疾病的老年患者，由于氣腹可引發多種并發癥，氣腹腹腔鏡成為嚴重禁忌，限制了微創手術在老年高危患者中的應用。近年，懸吊式腹腔鏡手術逐漸成為日益關注的對象，實際應用亦得到廣泛開展。本文對比分析氣腹腹腔鏡及懸吊腹腔鏡結直腸癌手術在老年患者中的手術療效，為手術方法的選擇提供客觀依據。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 回顧研究2010年6月至2012年6月我科為40例老年結直腸癌患者行腹腔鏡手術的臨床資料。其中懸吊組20例，男8例，女12例;62～84歲，平均(75．5±4．3)歲;A期5例，B期9例，C1期4例，C2期2例;單純合并糖尿病4例、高血壓3例、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)9例(其中5例心功能3～4級)，合并高齡(84歲)、慢性支氣管炎、高血壓、陳舊性腦梗死1例，合并糖尿病、高血壓1例，同時合并冠心病、高血壓3例，嚴重肺功能不全3例。氣腹組20例，男14例，女6例;60～82歲，平均(74．3±4．5)歲;A期3例，B期12例，C1期5例，單純合并糖尿病3例、高血壓5例、冠心病4例(心功能2級)、子宮頸癌術后1例，同時合并高血壓、糖尿病3例?；颊呔涍^病理確診，由同一治療組及術者施術。

1．2 手術方法 術前3 d開始口服抗生素、禁食，并行全消化道灌洗。均氣管插管全身麻醉，患者取截石位，術中根據需要調整體位。臍部穿刺Trocar，氣腹組充氣后置入腹腔鏡探查，確定切口位置，置入相應器械操作;懸吊組提起腹壁，置入腹腔鏡探查，確定切口位置，放置懸吊裝置，應用兩根皮下鋼針提起腹壁，根據病變位置確定標本移出腹腔的位置，并做3 cm切口，放置保護帽。確定病變部位，距腫瘤15 cm處結扎腸管。解剖分離并結扎離斷主要供支血管，氣腹組使用可吸收夾、鈦夾結扎血管，懸吊組使用絲線結扎，用推結器或徒手經保護帽通路操作。沿腸系膜根部充分游離，直腸腫瘤按全直腸系膜切除術原則，距腫瘤下緣至少5 cm離斷直腸。懸吊組放下腹壁，擴大保護帽通路至5 cm，將腸管提出腹腔。結腸腫瘤遠近端切除腸管不少于15 cm，直視下完成消化道重建并縫合系膜;直腸腫瘤按全直腸切除原則切除腸管，近端放置環形吻合器釘座，嚴格止血后置入腹腔，重新提起腹壁，在腔鏡監視下由肛門放置環形吻合器與釘座相接，完成消化道重建。氣腹組先關閉氣腹，于腹壁近手術部位做切口，將預切除標本移出腹腔，于腹腔外直視下完成操作，關閉腹腔重建氣腹，其余操作與懸吊組相同。

1．3 觀察指標 觀察手術時間、術中出血量、切除淋巴結數量、術后排氣時間、術后完全清醒3 h疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、術中意外損傷、術后并發癥等。1．4 統計學處理 采用SPSS 17．0軟件進行統計分析，數據應用t檢驗和精確四格表檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

37例成功施行腹腔鏡手術，氣腹組中轉1例，懸吊組中轉2例。術中兩組各有1例損傷輸尿管;術后懸吊組發生術后陰道直腸漏1例，兩組各有1例出現吻合口漏。兩組患者手術時間、術中出血量、清除淋巴結數量、術后排氣時間、術后疼痛評分及并發癥情況差異均無統計學意義(P＞0．05)。見表1。

表1 兩組患者手術結果比較(±s)

表1 兩組患者手術結果比較(±s)

*去除中轉開腹者;P＞0．05

組別 例數(n)年齡(歲)手術時間(t/min)術中出血量(V/ml)清除淋巴結數(n)術后排氣時間(t/h)術后疼痛評分*(分)懸吊組 20 75．5 ±4．3 267．50 ±10．90 410．55 ±20．30 13．40±1．05 32．60 ±5．56 3．45 ±0．22氣腹組 20 74．3 ±4．5 292．75 ±13．53 301．05 ±18．99 15．05±1．00 28．70 ±7．01 3．14 ±0．11

3 討論

3．1 結直腸腫瘤氣腹腹腔鏡手術的優點 與開腹手術相比，腹腔鏡手術具有出血少、創傷小、康復快、疼痛輕、止血快、術后胃腸功能恢復快、機體免疫功能影響小、住院時間短及美容效果佳等優點，術野清晰，對盆腔筋膜臟、壁兩層疏松結締組織間隙的判斷及入路選擇更為準確，腹腔鏡可抵達狹窄的小骨盆并放大局部視野，對盆腔自主神經叢的識別及保護作用更為確切。腹腔鏡手術大部分的操作是在密閉腹腔內進行，極大地減少了臟器漿膜面及腹膜的直接損傷，且滑石粉、微粒物質進入腹腔少，腹腔內組織炎性反應小，從而最大程度地減少了術后腸粘連、腸梗阻的發生機會。腹腔鏡結直腸切除術可更好地遵循“腫瘤非接觸原則”，減少腹腔及切口種植轉移。Nelson［2］報道205例腹腔鏡手術、203例開腹手術，發現兩種術式切除的標本長度、腸系膜切除長度、近遠端切緣距瘤體長度及淋巴結數量差異均無統計學意義。1996年Lord等［3］最早報道腹腔鏡結直腸癌手術，平均清掃淋巴結8．15枚，距腫瘤切緣平均4．15 cm。與開腹手術相比，兩者無明顯差別，腹腔鏡全直腸系膜切除術使結直腸癌的復發率由19% 6%，除術。

3．2 氣腹腹腔鏡結直腸癌手術的局限性 目前較認可的適應證為:全身狀況尚可，無主要臟器嚴重疾病及遠處轉移國際臨床分期的0、1、2及部分3期患者。禁忌證包括:年齡較大、心肺功能差、嚴重敗血癥等無法耐受長時間氣腹的患者。腹腔鏡結直腸手術的持續時間較長，一般 3 h以上，本組最長380 min，長時間的CO2腹腔內灌注可引發許多并發癥，如高碳酸血癥、酸中毒、心排出量下降、中心靜脈壓升高、外周血管阻力增大，以及少尿、肺水腫、氣體栓塞等。而CO2氣腹是否對腹腔腫瘤生長及轉移擴散產生影響，一直存有爭議。學者報道，CO2氣腹可明顯促進直腸惡性腫瘤淋巴結轉移，且隨著氣腹次數的增加轉移率升高，動物實驗提示CO2氣腹對腹腔內腫瘤生長具有促進作用［4］。Evrard 等［5］發現，氣腹后CO2吸收可對淋巴細胞產生毒性作用及直接抑制作用。Ziprin等［4］認為，CO2造成了缺氧環境，使內皮細胞間粘連分子表達增強，而這種作用可被抗單克隆抗體抑制。

3．3 懸吊式腹腔鏡手術的優點 傳統腹腔鏡手術應用CO2氣腹建立手術操作空間。CO2氣腹引起，增加，肺順應性下降，可引起心肺功能障礙，有時發生嚴重的心律失常。CO2吸收入血可導致高碳酸血癥，從而造成機體代謝、呼吸、循環、神經內分泌及血液動力學紊亂等一系列嚴重不良反應，如空氣栓塞、心肺功能障礙、血流淤滯等。Demyttenaere等［6］證實了氣腹與非氣腹狀態下體循環及腎血流的改變，應激反應的強弱與氣腹時間長短及氣腹PaCO2程度有關，氣腹時間愈長、PaCO2愈高則應激反應愈強。本研究中20例懸吊式腹腔鏡手術亦證實了其優勢。懸吊組患者多有合并癥，年齡最大84歲，同時合并慢性支氣管炎、高血壓、陳舊性腦梗死，2例合并嚴重冠心病，以往均為氣腹腹腔鏡手術禁忌證。本研究中，兩組患者術后排氣時間、淋巴結清掃數量、術后并發癥、術中意外損傷、術后疼痛無明顯差異，表明懸吊式腹腔鏡手術保留了腹腔鏡手術的優點，避免了CO2氣腹對全身的不利影響。因此，有呼吸、循環功能障礙的老年患者尤其適于懸吊式免氣腹腹腔鏡手術。此外，放置保護套的切口相當于氣腹手術取出標本切口的先行開放，不增加額外切口，先行開放切口可供術者將手伸入腹腔進行探查定位、確定動脈血管根部、行淋巴結清掃及協助游離較隱蔽的腸管，恢復了手的觸覺功能，可配合腹腔鏡器械較好、較快地完成手術;常規手術器械通過此切口自由操作，如縫合、游離、結扎等，對重要血管可徒手用絲線打結，安全、經濟，并可及時吸出術野的煙霧、出血，保持了術野清晰;同時免用氣腹裝置及價格昂貴的自動縫合切割器、結扎器等一次性材料，降低了手術費用;尤其Miles手術，可有效利用此切口進行造瘺，避免增加創傷，利于術后康復。從腫瘤根治效果而言，切除腸管長度、清掃淋巴結數量、腫瘤上下緣距腸管切緣均達到了結直腸癌手術的切除要求，兩種術式相比無明顯差異，表明免氣腹懸吊式腹腔鏡手術完全符合腫瘤根治原則的要求。

3．4 懸吊式腹腔鏡手術的局限性 (1)術野顯露不均衡。由于上腹部重要臟器較多，使結腸肝曲、脾曲的分離及顯露較困難;而盆腔因有骨盆骨性結構的支持，膀胱采用導尿排空，子宮采用懸吊或器械舉宮，增加了操作空間，效果較好。(2)操作受限。外置的皮下鋼針及其懸吊裝置在完成懸吊腹壁的同時，作為障礙物影響了術者的腹壁外操作空間。安置懸吊裝置時，調整懸吊臂高度，選擇合適位置可減少對操作的影響。(3)脹氣腸管對腹腔空間的占據，給術野顯露增加了難度。(4)腹壁皮下氣腫及損傷疼痛。由于過度提拉腹壁造成組織分離，適度牽拉腹壁可減輕其損傷，尤其過度肥胖患者，由于皮下組織厚重，懸吊及顯露空間困難，容易過度提拉腹壁。懸吊組2例患者因肥胖而中轉開腹，氣腹組1例;兩組各1例術后發生吻合口漏，經精確四格表檢驗兩組間差異無統計學意義。我們體會從術野顯露方面而言，下腹部手術且非過度肥胖患者較上腹部或肥胖患者更適于懸吊式腹腔鏡手術。

綜上所述，懸吊式腹腔鏡輔助結直腸手術消除了持續CO2腹腔灌注及相對較高的腹腔壓力對血液動力學的影響，在減少機體損傷的同時，相對擴大了氣腹腹腔鏡手術的適應證，是心肺功能較差、不能耐受氣腹的老年結直腸腫瘤患者較安全的微創術式。但由于術野顯露等問題使其發展受到一定限制，相信隨著顯露裝置的不斷改進與完善，懸吊式腹腔鏡技術將獲得繼續發展、普及。

［1］ Jacobs M，Verdeja JC，Goldstein HS．Minimally invasive colon resection(laparoscopic colectomy)［J］．Surg Laparosc Endosc，1991，1(3):144-150．

［2］ Nelson H．Laparoscopic colectomy for colon cancer-a trial update［J］．Swiss Surg，2001，7(6):248-251．

［3］ Lord SA，Larach SW，Ferrara A，et al．Laparoscopic resections for colorectal carcinoma:a three-year experience［J］．Dis Colon Rectum，1996，39(2):148-154．

［4］ Ziprin P，Ridgway PF，Peck DH，et al．Laparoscopic enhancement of tumour cell binding to the peritoneum is inhibited by antiintercellular adhesion molecule-1 monoclonal antibody［J］．Surg Endosc，2003，17(11):1812-1817．

［5］ Evrard S，Falkenrodt A，Park A，et al．Influence of CO2pneumoperitoneum on systemic and peritoneal cell-mediated immunity［J］．World JSurg，1997，21(4):353-356．

［6］ Demyttenaere S，Feldman LS，Fried JM．Effect of pneumoperitoneum on renal perfusion and function:A systematic review［J］．Surg Endosc，2007，21(2):152-160．