冠狀動脈介入治療后應用氯吡格雷治療的患者血小板活化情況

趙 威，任 娜，劉桐言（解放軍202醫院檢驗科，沈陽 110003）

冠狀動脈綜合征患者進行冠狀動脈介入治療后，在金屬支架的刺激作用和球囊擴張對血管內膜的損傷下，血管內皮發生損傷，正常血液循環中處于靜息狀態下的血小板發生活化，容易形成血栓而導致冠狀動脈再狹窄，因而冠狀動脈介入治療（PCI）術后應用抗血小板治療非常關鍵。目前PCI術后抗血小板治療的一線藥物是氯吡格雷[1]。因此，檢測血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa水平，可以反映血小板的活化水平，從而間接評價藥物治療的效果，同時如果患者對氯吡格雷反應不良，還可以提示醫生改變用藥方案以減少患者PCI術后危險的發生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年12月至2012年4月本院心血管內科PCI患者28例作為實驗組，入選標準：（1）年齡40～50歲；（2）進行PCI術治療；（3）心功能Ⅱ～Ⅲ級。排除標準：（1）年齡超過50歲；（2）有出血性疾病；（3）肝功能異常。選取健康體檢人群30例作為健康對照組，健康對照組與實驗組相比，年齡差異均無統計學意義。上述實驗對象均排除有腦梗死等其他血栓性疾病史，近1月內未使用抗血小板與抗凝藥物。

1.2 試劑與器材

1.2.1 試劑 標記纖維蛋白原受體（PAC－1）、硫氰酸熒光素（FITC）、RGDS（PAC－1阻斷劑）、CD62－PE、CD61－Percp、磷酸鹽緩沖液、二磷酸腺苷（ADP）（血小板激活劑）、多聚甲醛（PFA）。

1.2.2 器材 振蕩混勻器；BD公司FACSCalibur流式細胞儀：數據獲取；CaliBRITE Beads/FacsComp軟件：儀器校正；Cell Quest軟件：試驗數據獲取分析。

1.3 試驗方法

1.3.1 標本采集 抽取患者靜脈血2mL，用CTAD真空采血管（血液與抗凝劑比例為9∶1）。

1.3.2 在對照管中加入 PE 同型對照（IgG1）、CD61－Percp、PAC－1＋RGDS各20μL，RGDS 10μL。

1.3.3 在 試 驗 管 中 加 入 PAC－1、CD62－PE、CD61－Percp 各20μL。

1.3.4 在對照管和試驗管中分別加入未激活和激活的血液標本50μL。

1.3.5 混勻，室溫暗處孵育15min。

1.3.6 各管中加入1mL固定液，充分混勻，2～8℃陰暗處放置30min。

1.3.7 上機檢測。

1.4 統計學方法 采用SPSS 10.0統計軟件包進行統計分析，數據均以±s表示，組間結果比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

在流式細胞儀上的CD61PerCP和側向散射角（SSC）雙參數散點圖中設門畫出血小板群。再以PAC－1FITC和CD62P PE為雙參數散點圖分析PAC－1和CD62P陽性百分率。觀察應用氯吡格雷前后患者血小板GP II b/Ⅲa表達情況，實驗結果見表1。由表1可見，入選時健康對照組、實驗組GP II b/Ⅲa水平依次增高，與健康對照組相比GPⅡb/Ⅲa的水平明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。實驗組用藥前和給予氯吡格雷治療7d后GP II b/Ⅲa水平顯著下降，與入選時相比差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組入選時和治療第7天GP II b/Ⅲa水平（±s，%）

表1 兩組入選時和治療第7天GP II b/Ⅲa水平（±s，%）

注：與健康對照組相比，＊ P＜0.05；與入選時相比，＊＊P＜0.05；－表示無數據。

組別 n 入選時 第7天健康對照組30 4.26±1.05 －實驗組 28 13.69±1.98＊ 4.56±2.53＊＊

3 討 論

冠狀動脈綜合征患者在進行介入治療后血管內皮受損，血小板激活，血液處于高凝狀態，容易形成血栓。缺血事件主要與術中冠狀動脈斑塊機械性損傷、機體的高凝狀態和血小板的過度激活等因素導致血小板易在受損斑塊處形成局部血栓有關。冠狀動脈由于粥樣硬化，內膜增厚而使其內膜狹窄、血管壁增厚、彈力降低、血流速度改變、內膜面由于斑塊凹凸不平變粗糙；血流成分中的血細胞、血小板等有形成分在斑塊處碰壁；破碎使血液成分發生了變化等，均有利于血小板激活及血栓形成[2]。PCI是治療冠心病的一種非常有效的方法，雖然成功率可達95%，但30%～40%的患者在術后6個月內可發生PCI術后再狹窄[3]，為臨床治療帶來很大困難。PCI術后給患者應用氯吡格雷，可以減少術后冠狀動脈再狹窄。氯吡格雷是繼阿司匹林之后抗血小板最有效的口服藥物，長期服用氯吡格雷預防缺血事件效果優于單用阿司匹林[4]。氯吡格雷特異性阻斷腺苷二磷酸與血小板膜上P2Y12受體結合而抑制血小板活化[5]。PCI術中冠狀動脈內應用GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑使局部血藥濃度在短時間內急劇增高，從而充分占據活化血小板表面GPⅡb/Ⅲa受體結合位點，抑制血小板與纖維原蛋白及血管性血友病因子結合，抑制血小板血栓形成[6]。

本研究結果顯示，PCI術后在給予氯吡格雷治療前，實驗組患者的血小板活化水平明顯高于健康對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。在給予氯吡格雷治療7d后，實驗組患者的血小板活化水平有了明顯下降，與國外文獻[7] 報道一致。但本研究發現10.71%的患者應用氯吡格雷治療后血小板活化水平變化不明顯，血小板聚集功能不良，患者對氯吡格雷反應低下，推測其可能與氯吡格雷抵抗有關[8]。國外多數文獻報道的氯吡格雷抵抗的發生率波動于4.2%～31.0%[9]。Serebruany等研究發現，接受常規氯吡格雷治療后的血小板抑制曲線呈正態分布，以小于“x±2s”為界值，則只有4.2%的患者存在氯吡格雷抵抗。產生氯吡格雷抵抗有如下幾種臨床因素：個體差異性、藥物之間的相互作用、氯吡格雷的用藥劑量及遺傳等[10]。因此及時發現氯吡格雷抵抗對于PCI治療的患者避免發生術后再狹窄顯得尤為重要。

目前，測量血小板功能主要通過檢測血小板的聚集程度及其激活標志物來反映氯吡格雷作用后血小板聚集度的變化[11]。PAC－l是抗人類活化血小板的單克隆抗體，只能與活化的血小板GP II b/Ⅲa復合物結合，能反映血小板的早期活化[12]。多種刺激劑誘導的血小板聚集率檢測是傳統的血小板功能檢測方法，但易受多種因素影響、操作復雜、可重復性差，因而可能并非評價血小板激活程度的最合適方法[13－14]。GPⅡb/Ⅲa在血小板靜息時藏于血小板膜內側，當血小板活化變形時，GPⅡb/Ⅲa分子的構象發生改變，在血小板的表面暴露出與纖維蛋白原的受體并與纖維蛋白原結合，使血小板發生聚集[15]。檢測GPⅡb/Ⅲa在血小板表面的表達可以準確反映血小板的活化情況。而利用流式細胞術技術檢測活化血小板采用抗凝全血標本，用量極少，方法更為簡單、快速、準確、特異性高[16]。

因此，目前在檢測PCI術后應用氯吡格雷治療的患者的血小板活化程度時，一般采用流式細胞術進行檢測。在PCI術后檢測血小板活化有非常重要的意義，不僅可以預測PCI術后冠狀動脈再狹窄發生的概率，而且可以觀察氯吡格雷對患者是否有效。若患者對氯吡格雷反應低下，可以立即改用其他抗血小板藥物，以防止血小板活化水平增高而引起冠狀動脈血栓的形成，可以減少PCI術后冠狀動脈再狹窄的發生。

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