個案管理對社區女性精神分裂癥患者康復的影響

姚豐菊 王志敏 秦志華

新鄉醫學院第二附屬醫院精神科，河南新鄉453002

精神分裂癥無論在發病年齡、疾病的臨床表現、治療及預后等方面均存在著明顯的性別差異，且病程遷延，有慢性化傾向和衰退的可能，慢性化病程導致患者逐步脫離正常生活的軌道[1-3]。本研究旨在探討個案管理對社區女性精神分裂癥患者社會功能恢復、改善生活質量的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以參加“686”項目新鄉市示范市免費服藥的400例社區精神分裂癥患者為觀察對象，將服用利培酮片劑病情相對穩定的40例患者隨機抽簽法分成干預組和對照組各20例，其中，干預組平均年齡（31.7±7.5）歲，平均病程（8.7±6.4）年，未婚7例，已婚13例；文化程度：高中及中專6例，初中10例，小學4例；職業：有固定職業者4例，病退或無業者16例；家庭經濟狀況（自評）：優1例，良好3例，一般5例，較差11例。利培酮平服藥劑量平均（2.3±0.6）mg/d。對照組平均年齡（30.8±9.1）歲，平均病程（7.3±8.9）年，未婚5例，已婚15例；文化程度：高中及中專7例，初中6例，小學7例；職業：有固定職業者5例，病退或無業者15例；家庭經濟狀況（自評）：優1例，良好2例，一般11例，較差6例。利培酮服藥平均劑量（2.1±0.9）mg/d。兩組在年齡、病程、文化程度、職業及婚姻狀況等方面差異無統計學意義（P＞0.05）。

納入標準：（1）符合中國精神障礙分類與診斷標準（CCMD-3）和國際疾病分類第10版（ICD-10）精神分裂癥診斷標準；（2）病情處于緩解期，精神病性癥狀基本消失或部分存在，現實檢驗能力較好，PANSS評分≤40分；（3）主要照顧者是患者的一級親屬，并與患者共同生活；（4）個案管理組患者及家屬對本研究知情同意；（5）單獨應用利培酮治療；（6）無心、肝、腎等軀體疾?。òň凭蛩幬镄刨嚕┱摺?/p>

排除標準：患者或家屬中途自行要求退出、出現意外事件無法繼續配合研究。

1.2 方法

兩組患者均維持原抗精神病藥治療，日用劑量不變；所有研究對象均接受常規“686”項目社區精神衛生服務，社區醫生對登記在檔的患者實行分期管理，每個月隨訪1次，根據病情為患者調整治療方案或建議其轉診。個案管理組在此基礎上實施為期1年的綜合干預，每月個案管理員與患者和家屬在門診會面，記錄患者對干預內容的認識，1名精神科醫師進行評定、針對個體提出具體管理策略；對照組患者及家屬不作此干預。具體干預內容：（1）情緒和精神健康狀況。（2）應對壓力的反應。（3）個人對疾病的反應。（4）對復發早期征兆的了解。（5）有無高危險行為。（6）友誼和社會關系。（7）工作、休閑和教育情況。（8）日常生活技巧。（9）家庭對疾病的反應。（10）收入的預算技能。（11）對軀體健康的認識。（12）合適住所的選擇、家庭關系問題。（13）是否能保護自己的權利和主張。（14）藥物治療的管理。

表1 兩組患者入組前后不同時間WHO、QOL-100評分比較（±s）

表1 兩組患者入組前后不同時間WHO、QOL-100評分比較（±s）

注：與入組時比較，﹡P＜0.05；﹡﹡P＜0.01；與對照組比較，▲P＜0.05

項目 入組前 入組后6個月 入組后1年末干預組（n=20） 對照組（n=20） 干預組（n=20） 對照組（n=20） 干預組（n=20） 對照組（n=20）生活質量 8.17±3.85 8.24±3.53 9.34±2.95﹡ 8.51±3.67 10.96±2.71﹡▲ 9.08±2.34生理領域 39.67±5.04 39.45±5.02 38.05±5.13 38.97±3.42 37.96±5.25 38.44±4.03心理領域 55.23±10.12 56.06±8.78 57.13±12.45 56.91±9.56 60.42±12.82﹡▲ 57.07±11.17獨立性領域 46.31±7.18 47.01±7.53 47.18±6.43﹡ 47.62±5.83 52.34±6.71﹡﹡▲ 47.84±3.18社會關系領域 29.24±5.71 30.49±6.08 30.82±2.32 30.95±7.43 31.02±4.35 31.26±3.54環境領域 88.13±14.07 88.26±13.07 89.10±15.23 88.67±12.75 90.12±14.67 89.67±13.75精神支柱 9.06±3.17 9.35±3.21 9.51±3.28 9.71±2.95 11.01±1.96 10.12±1.34

表2 兩組患者入組前后不同時間SDSS評分比較（±s）

表2 兩組患者入組前后不同時間SDSS評分比較（±s）

注：與入組時比較，﹡P＜0.05，﹡﹡P＜0.01；與對照組比較，▲P＜0.05，▲▲P＜0.01

項目 入組前 入組后6個月 入組后1年末干預組（n=20） 對照組（n=20） 干預組（n=20） 對照組（n=20） 干預組（n=20） 對照組（n=20）職業工作 1.54±0.90 1.55±0.16 1.55±0.78 1.55±0.43 1.56±0.14 0.55±0.57婚姻職能 1.02±0.98 1.05±0.24 1.10±0.14 1.06±0.62 0.83±0.71﹡▲ 1.04±0.13父母職能 1.25±0.36 1.26±0.19 1.24±0.54 1.25±0.26 1.22±0.11 1.24±0.03社會退縮 1.56±0.48 1.55±0.73 1.54±0.57 1.55±0.24 1.47±0.43﹡ 1.53±0.36家庭外活動 1.15±0.82 1.17±0.64 1.13±0.53 1.16±0.47 1.12±0.87 1.15±0.42家庭內活動 0.90±0.36 0.89±0.87 0.77±0.45﹡▲ 0.87±0.64 0.48±0.23﹡﹡▲▲ 0.85±0.73﹡家庭職能 1.28±0.31 1.27±0.83 1.27±0.56 1.27±0.75 1.13±0.85 1.25±0.84自力能力 0.52±0.16 0.54±0.12 0.50±0.26﹡ 0.53±0.21 0.45±0.62﹡▲ 0.52±0.87興趣和關心 1.28±0.75 1.30±0.46 1.27±0.54 1.30±0.28 1.25±0.62 1.29±0.52責任和計劃 1.07±0.68 1.09±0.17 0.85±0.87 1.03±0.42 0.71±0.13﹡﹡▲▲ 1.12±0.31

1.3 研究工具

生活質量量表（WHO，QOL-100），包括生理領域、心理領域、社會關系、環境領域4個方面總分換算成0～100分得分越高則生存質量越高；社會功能缺陷篩選量表（SDSS），共10個項目，每項的評分為0～2分，0分為無缺陷，2分為嚴重的功能缺陷，分值越高社會功能缺陷越嚴重，用于評定社會功能受損程度和精神殘疾等級。

1.4 療效評定

個案管理成員由2名精神科醫師和4名精神科主管護師組成，經過1周培訓，進行量表一致性測驗，各量表Kappa值為0.81～0.94（P＜0.01）。達標后進行單盲法測評，于患者入組前和入組后6個月、1年末隨訪時用上述量表各測評1次，每月個案管理員（精神科主管護師）與患者和家屬在門診會面，了解患者對干預內容的認識，記錄精神狀態和藥物治療的依從性；同時由1名精神科醫師進行評定、針對不同個體提出具體管理策略；每3個月由個案管理成員團體共同評定并調整個案管理策略。隨訪時作復發認定，根據患者緩解后癥狀是否再度出現，或原殘留癥狀有否加重需調整藥物或劑量等來判斷患者有無復發情況。

1.5 統計學處理

用SPSS10.0統計軟件包對數據進行分析，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者WHO、QOL-100評分比較

WHO、QOL-100中獨立性領域、心理領域評分較入組前差異較為顯著，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者SDSS評分比較

SDSS中家庭內活動、責任心和計劃評分值差異較為明顯（P＜0.05）。見表2。

3 討論

社區康復治療體系能保持和改善精神病患者的社會功能，增強社會適應能力，在一定程度上促進生活正?；?。同時由于家屬的參與，使得患者家屬接受康復訓練的理念而積極配合[4]。

社會功能的影響因素較多，如家庭支持系統，既往職業經歷等[5]，女性患者對家庭的依賴更大，認知功能只是影響社會功能的一個重要方面[6]。針對社區慢性精神分裂癥女性患者開展綜合性干預，讓患者在堅持服用抗精神病藥物的同時參加社區康復訓練，有助于改善包括陰性癥狀在內的精神癥狀，減少復發率[7-8]，增強其社會適應性行為，提高患者的生活質量與社會獨立生活技能。針對不同個體實施：以患者為中心的綜合和協調服務的個案管理，通過對他們需要的識別、評估、計劃并實施個人的目標和策略，監測和回顧、聯系并協調適當的服務，確保患者得到盡可能好的治療和支持。

本組40例患者進行為期1年的個案管理綜合性生活技能訓練其結果顯示，這種針對不同的患者采用不同訓練模式可以改善患者的生活質量，在獨立性領域、心理領域方面有明顯提高；對患者家庭內活動、責任心和計劃的提高也具有明顯的作用。這除了與學習康復技能知識有關，與訓練過程中有目的針對不同個體的疾病、日常生活中的各種問題進行探討，增強了患者康復行為的可操作性。提示了個案管理綜合性干預組的遠期療效優于單用藥物組[9-11]。多元逐步回歸分析顯示，影響女性精神病患者社會功能的因素多與經濟收入、病前性格、對疾病的認識差異、康復期的治療和婚姻狀況及文化程度等因素有關[12]。

社區康復是將患者及其家庭和社區視為一個整體[6]。家屬在康復中有著極其重要的作用[10,13]，對家屬進行心理教育性家庭干預，提高家屬照料患者的應對能力，增強家屬及患者對治療的依從性[14-16]。同時針對女性患者的生理心理特點進行家庭教育，防止在特殊生理期復發。社區個案管理制度是控制精神疾病復發和預防肇事肇禍的有效措施，對探索符合我國國情的精神疾病社區-醫院一體化防治模式，具有重要意義[17]。

[1] 郝偉.精神病學[M].第5版.北京：人民衛生出版社，2004：87.

[2] 湯宜朗，蔡焯基，王玉鳳，等.513例住院精神分裂癥患者臨床特點的性別差異[J].中國心理衛生雜志，2002，16（7）：498-500.

[3] 安翠霞，王學義.雌激素與精神分裂癥關系的研究進展[J].中華精神科雜志，2008，4（3）：190-192.

[4] 高云，王坤.慢性精神分裂癥患者回歸社會后不同方式康復干預的效果對照 [J].中國臨床康復，2006，10（42）：176-177.

[5] Green MF，Kem RS，Heaton RK.Longitudinal studies of cognition and functionaloutcome in schizophrenia:im plications for MATRICS[J].Schizoph Res，2004，72（1）：42-51.

[6] Bullucci DM，Glabeman K，Hastam N.Computer-assisted cognitive rehabilition reduces negative sysptoms in the severely mentally ill[J].Schizoph Res，2003，59（2-3）：225-232.

[7] 周強，林勇強，余英儀，等.對精神分裂癥患者采取社區個案管理的效果分析 [J].廣東醫學，2010，31（14）：1836-1838.

[8] 郭紅利，李鳴，吳天成.社區綜合精神康復措施對精神分裂癥患者的康復作用[J].中國神經精神疾病雜志，2009，35（7）：430-432.

[9] Busstllo JR，Lauriell J，Horan WP，et al.The psychosocial treatment of schziophernia:an update[J].AM J Psychiatry，2001，158（2）：163-175.

[10] 向應強，翁永振，侯也之，等.藥物自我處置和癥狀自我監控技能訓練對預防精神分裂癥復發的作用初探[J].中華精神科雜志，2001，34（3）：153-156.

[11] 方潤領，孫富根，張玉娟，等.綜合干預對住院精神分裂癥患者生活質量及預后的影響[J].中國心理衛生雜志，2003，17（10）：687-689.

[12] 陸崢，趙明學，蔡軍，等.精神分裂癥患者的婚姻狀況與社會功能評估[J].中國心理衛生雜志，2002，16（8）：539-541.

[13] 段武鋼，曾得志，羅建武，等.家訪服務在預防精神分裂癥中發揮的積極作用 [J].現代預防醫學，2010，37（24）：4645-4646，4649.

[14] 周建芳，薛志強，張少平，等.精神分裂癥患者社區干預的效果評價[J].環境與職業醫學，2008，25（3）：275-277.

[15] 劉宗風，456例精神分裂癥患者出院一年后隨訪研究[J].西南軍醫，2009，11（1）：46-48.

[16] 李賢佐，李秀琴，馬秀青，等.晚發性精神分裂癥社區康復綜合效果分析 [J].中國心理衛生雜志，2002，16（10）：711-713.

[17] 趙明，朱韶敏，張玲，等.精神分裂癥社區監管治療分析[J].中國康復理論與實踐雜志，2009，15（2）：183-184.