婦產科手術致泌尿系統損傷案例分析

黃春林 蔡蕭然

婦產科手術致泌尿系統損傷案例分析

黃春林 蔡蕭然

目的本文對27例泌尿系統損傷案例進行統計，分析了導致泌尿系統損傷的原因及損傷后的處理方法，并提出了預防泌尿系統損傷的措施。方法對11734例手術引起的27例泌尿系統損傷患者資料進行分析。結果27例病例中，輸尿管損傷10例，膀胱損傷11例，尿道損傷6例，輸尿管和膀胱損傷是較多見的癥狀。結論婦科手術致泌尿系統損傷是較少見但較嚴重的并發癥，術前明確診斷、熟悉盆腔解剖結構、嚴格手術操作規范是預防損傷的關鍵，輸尿管插管吻合及膀胱修補是其主要治療措施。

婦產科手術；泌尿系統損傷；輸尿管損傷；膀胱損傷；尿道損傷

女性生殖系統與泌尿系統不僅在位置上相鄰，而且血管、神經和淋巴系統也相互聯系。一旦發生泌尿損傷，將直接導致住院日延長，原本不必要的有創操作檢查、二次手術、潛在的腎功能喪失，這將直接導致患者在生活和身心方面遭受巨大的痛苦，由此也可引發患者和醫院之間的醫療糾紛。因此，如何有效地降低泌尿道損傷的發生率，及時發現并正確地預防泌尿系統損傷，應引起醫學界的高度重視。據不完全統計，由婦產科手術引發的泌尿系統損傷其發生率相差較大，且國內外統計結果不盡一致[1]。為了盡可能地避免損傷，最大限度地降低損傷危害，本文對婦科手術引起的泌尿損傷27例患者的臨床資料進行回顧分析，分析結果如下所示。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組觀察的婦科手術致泌尿系統損傷的27例病例中，患者年齡23～55歲。損傷類型主要有輸尿管損傷10例，膀胱損傷11例，尿道損傷6例。

1.2 手術方式與損傷類型見表1。

表1 婦科手術方式與泌尿損傷類型(n,%)

從表1可以看出，經腹手術引起的泌尿損傷共5例，占總數的0.14%；腹腔鏡手術引起的泌尿損傷共13例，占總數的0.32%；外陰及陰道手術引起的泌尿損傷共9例，占總數的0.23%；合計共引起27例泌尿損傷，占總數的0.23%。其中膀胱損傷11例，占病例的首位。

1.3 診斷及治療

1.3.1 診斷方法[2]①對患者陰道的排液或腹腔引流液的肌酐水平分別進行測定：如測定結果與尿液相近或遠高于血液中的正常肌酐水平，則可以證實為尿瘺。②亞甲蘭溶液的實驗：取亞甲蘭溶液200ml，稀釋和消毒后注入膀胱，夾緊導尿管，觀察患者陰道內流出的液體顏色，如顏色清亮可證實為輸尿管陰道瘺；如呈藍色則可證實為膀胱陰道瘺；如呈藍色，且放置導尿管之后，尿液顏色變為清亮，則可證實為尿道陰道瘺。③影像學診斷：采用靜脈腎盂造影立位腹平片檢查后，如發現輸尿管局部有變粗、變窄或成一定角度，且造影劑外溢，則可能存在輸尿管損傷。④膀胱鏡下檢查：如果瘺口可見，則可以證實為膀胱陰道瘺。

對泌尿系統損傷、治療時間及方法，可根據發現尿瘺的時間來處理。如在術中發現則可即時修補，如在術后7d內發現，則可采用輸尿管膀胱吻合術或膀胱修補術盡快處理；如盆腔粘連較嚴重，宜在術后3～4個月進行修補手術。

1.3.2 診斷結果及治療27例泌尿損傷患者中，11例為術中診斷（膀胱損傷5例，輸尿管損傷6例），16例為術后發現。6例輸尿管損傷中，1例在輸尿管骨盆入口處，4例在輸尿管下段，入膀胱壁內段僅1例；5例膀胱損傷均位于膀胱后壁；對在術中發現的6例輸尿管損傷患者均采用輸尿管端端吻合手術進行治療；其中有4例在術后1～50d出現腹痛、發熱、尿急、尿痛、陰道排液等癥狀，經膀胱鏡或輸尿管鏡檢查、B超檢查、盆腔引流液生化分析后確診，根據不同程度的損傷情況分別進行輸尿管雙J管植入術或輸尿管膀胱再植術。對于5例術中發現的膀胱損傷病例，對其進行及時的膀胱修補術。對于16例術后發現泌尿損傷的患者，有6例進行了及時的膀胱修補術，其中1例損傷較為嚴重，為了保障膀胱引流的暢通，加快傷口愈合，對其采用趾骨上膀胱造瘺術治療。剩余10例術后發現泌尿損傷的患者，對其均進行了及時的尿道修補術。

2 討論

2.1 泌尿系統損傷的診斷泌尿系統損傷診斷可分為術中診斷和術后診斷。對于不可避免的損傷，及時而正確的診斷就變得尤為重要，術中診斷除了可以避免泌尿系統永久性損傷，還可以提高損傷修復幾率[3]。據報道，僅有三分之一左右的泌尿系統損傷的患者可以在手術過程中發現[4]，如在術中觀察到有膀胱黏膜外翻，術野滲液多，尿道管引出血性尿液等，則證明存在膀胱損傷；通過檢查發現兩側上端輸尿管有增粗和蠕動現象，或有術野滲尿現象，則可能存在輸尿管損傷；大部分輸尿管損傷均可在術后7～10d內發現，如若不能被及時發現，則可形成尿瘺，嚴重者可導致腎功能損傷[5]，若觀察到術后有發熱、腰痛、血尿、腹膜炎、傷口或陰道大量水樣引流等情況時，應予以高度警惕和重視，因為此時可能存在泌尿系統損傷情況。

2.2 泌尿系統損傷的原因分析婦產科手術是導致醫源性泌尿系統損傷的主要原因，根據國內文獻報道，由婦產科手術導致的泌尿系統損傷占87%。周桂樵等人[6]報道了婦產科手術所致的輸尿管損傷發生率為0.1%～2.5%，膀胱損傷發生率為0.4%～2.0%。引起輸尿管損傷的原因有：子宮腫瘤過大導致輸尿管受壓后發生移位，術中將輸尿管誤認為結締組織而切斷或誤扎；炎癥粘連導致的對正常解剖關系模糊，從而引發術中損傷；手術者對正常的盆腔解剖模糊不清，技術不夠嫻熟，從而引發損傷；由麻醉不徹底或術野較深導致的損傷；對術中出現的病變，手術者采用的應急處理措施欠佳而導致的損傷[7]；手術者責任意識感不強，手術過程中盲目自信，手術操作不合常理等引發的損傷。引起膀胱損傷的原因有：膀胱部分充溢，導致沒有足夠的手術空間，打開腹膜時易引起損傷；腹膜打開方法不當引發的損傷；打開腹膜后，膀胱下推過低或過高均可導致不同程度的損傷；縫合陰道殘端時，如麻醉欠佳或因出血而盲目的止血等，均可導致縫合時造成損傷；其他人為因素如技術欠佳，缺乏對病變的應急處理等均可造成膀胱損傷。

2.3 泌尿系統損傷發生后的處理本文案例中對于術中發現并修復的泌尿損傷，其恢復情況都很好。泌尿損傷無論是在術中還是在術后發現，都應及時采取必要的措施，防止損害擴大。對于泌尿損傷的治療，視損傷情況各不相同。對于較輕的輸尿管損傷者，如若膀胱鏡下輸尿管插管順利，則可置入雙J管，2～3個月后將管取出，兼能自行愈合。對于較嚴重的輸尿管損傷者，可實行輸尿管端端吻合手術。如果損傷長度過長，不適合用端端吻合術者，可進行輸尿管膀胱置入術。更嚴重者可采用自體腎盆腔內移植。對于術后發現的輸尿管瘺，主張保守治療，即對輸尿管瘺患者及時放置輸尿管導管，并加強其抗感染能力、增強體質，不少患者的輸尿管瘺可自行愈合[8]。對于在術中出現的膀胱損傷者，應立即進行修補。膀胱傷口較大的患者應放置膀胱造瘺管，使尿液能被充分引流。對于術后早期發現的膀胱損傷者，應檢查并進行修補手術，術后10～14d應對尿液進行引流，同時也可使用適量的抗生素預防感染。對于手術后很久才發現的膀胱損傷者，則應先使用抗生素預防進一步感染，其次可根據病情對膀胱進行修補縫合。對于膀胱陰道瘺患者，宜在術后3～4個月進行膀胱陰道瘺修補術。部分損傷患者在術后的恢復情況往往很不樂觀[9]，若出現發熱、腹脹、腰痛、尿少、尿痛等情況時，應隨時觀察是否有漏尿跡象。如果有漏尿跡象，應進一步探查以明確病因[10]。若保守治療無效，輸尿管損傷嚴重或腎臟功能受影響者，可考慮手術治療。術后發現的膀胱陰道瘺，且瘺孔細小者，可放置導尿管2～3周，使膀胱空虛，待其自愈。保守治療無效或膀胱陰道瘺較大者，宜在損傷3個月后進行手術。

2.4 泌尿系統損傷的預防婦產科手術所致的泌尿系統損傷可引發嚴重后果，應以預防為主。手術者應清楚地知道生殖系統內外環境，泌尿系統與內生殖系統在結構上都是緊密聯系的。手術前需掌握患者的發病情況或有無既往病史等，以便做出正確的判斷。對于可能出現的應急情況，應提前有所設想，并制訂好相應的處理措施。手術過程中小心謹慎，避免手忙腳亂。術后及時檢查、跟蹤患者的情況，避免出現術后遺留問題等。總之，雖然婦科手術引起的泌尿損傷發生率不大，但如果處理不當或不及時處理都會給患者帶來嚴重的后果，因此應當引起醫務工作者的高度重視。

3 小結

泌尿系統損傷在婦產科手術中難以杜絕，因此，周密的術前安排及熟練的醫技均可有效避免此類癥狀的發生，一旦出現損傷，術中及時發現和合理的處理往往可以把危害降低至最小。

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Analysis cases of the urinary system injury by gynecologic surgery

Wang Chunlin Cai Xiaoran

ObjectiveIn this paper 27 cases of urinary system injury were counted, the reasons lead to urinary system injury were investigated and injury treatment were offered.MethodsRestrospective analysis 27 cases of damnification of urinary system out of 11734 cases of gynecology and obstetrics.Results27 cases, 10 cases of ureteral injury, 11 cases of the bladder and urethra injury and 6 cases of ureteral and bladder injury is more see symptoms.ConclusionDamnification of urinary system about surgery of gynecology and obstetrics was the infrequent but serious complication. Exact diagnoses of pre-operation, acquaintance with dissection of pelvis, criteria of operation were the critical approaches. Ureter intubatton or anastomose and remedy of bladder were the main therapy.

Gynecology and obstetrics operation;Urinary system injury;Ureteral injury;Bladder injury;Urethral injury

R713

A

1673-5846(2013)03-0069-03

廣東省茂名市電白縣沙瑯中心衛生院，廣東茂名 525432

黃春林（1970.10-），婦產科主治醫師，專業方向：婦產科手術。手機：13423505733；郵箱：79326037@qq.com。