多層螺旋CT對(duì)老年人小腸梗阻病因的診斷價(jià)值

張毅琴 陸衛(wèi)東 李偉 殷少軍

多層螺旋CT對(duì)老年人小腸梗阻病因的診斷價(jià)值

張毅琴 陸衛(wèi)東 李偉 殷少軍

目的評(píng)價(jià)多層螺旋CT對(duì)老年人小腸梗阻病因的診斷價(jià)值。方法119例老年小腸梗阻病例進(jìn)行了螺旋CT平掃，57例平掃加增強(qiáng)掃描，利用工作站獲得重建圖像，將CT結(jié)果與手術(shù)病理對(duì)照。結(jié)果多層螺旋CT正確診斷梗阻病因116例，其中良性病變98例（包括膽石性梗阻、腹斜疝、腹內(nèi)疝、閉孔疝、黏連性腸梗阻、糞便纖維素性梗阻、腸套疊、小腸克羅恩病和局限性急性腸炎等），惡性病變18例（包括術(shù)后吻合口復(fù)發(fā)、原發(fā)性小腸惡性腫瘤和結(jié)腸回盲部惡性腫瘤等），誤診3例。74例小腸梗阻患者經(jīng)手術(shù)證實(shí)。結(jié)論多層螺旋CT是診斷老年人小腸梗阻病因有效且準(zhǔn)確的方法。

小腸梗阻；診斷價(jià)值；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

小腸梗阻是臨床上一種常見的急腹癥，以往診斷往往依賴病史、臨床表現(xiàn)和腹部X線平片，但腹部X線平片的診斷是不確定的，甚至是混亂的［1］，平片檢查僅能診斷出小腸梗阻的46%～80%［2］，其對(duì)梗阻病因的診斷及是否存在絞窄更是困難。由于CT能顯示腹部X線平片所無法顯示的腸腔外、腸壁、腸系膜及腹腔內(nèi)間隙等情況，隨著螺旋CT掃描技術(shù)的應(yīng)用和對(duì)病變的認(rèn)識(shí)，在判斷梗阻部位、病因和判斷有無絞窄等方面具有顯著的優(yōu)越性。螺旋CT目前成為診斷小腸梗阻，尤其是明確梗阻病因和是否存在絞窄的首選檢查方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年12月至2011年6月的≥60歲老年小腸梗阻病例119例，我院行多層螺旋CT掃描，其中男67例，女52例，年齡60～98歲，平均（77.0 ±7.8）歲?；颊吲R床表現(xiàn)均為不同程度的持續(xù)性腹痛、腹脹。74例進(jìn)行了手術(shù)，其余根據(jù)臨床病史、治療隨訪觀察等確診。

1.2 多層螺旋CT檢查方法及圖像后處理 采用GE Lightspeed 4層、64層螺旋CT掃描機(jī)。所有病例均行平掃，57例增強(qiáng)掃描檢查，掃描范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合下緣水平，取常規(guī)仰臥體位。增強(qiáng)對(duì)比劑采用非離子型造影劑（300 mgI／ml），自手背靜脈注入，總量90～100 ml，注射速率3 ml／s。掃描管電壓120 kV，管電流280 mA，層厚10 mm，螺距1.375∶1。增強(qiáng)后動(dòng)脈期、靜脈期掃描。多平面重建使用GE ADW4.3工作站，并對(duì)所有圖像進(jìn)行診斷。

2 結(jié)果

119例小腸梗阻病例中，螺旋CT正確診斷梗阻病因116例，準(zhǔn)確率為97.4%，誤診3例。

2.1 病理類型 （1）疝：48例，其中腹股溝斜疝25例，股疝5例，閉孔疝5例，腹壁疝11例，內(nèi)疝2例；（2）黏連性腸梗阻：36例，其中局限性腹膜炎腸黏連1例，胃腸手術(shù)史24例，膽囊手術(shù)史7例，脾臟手術(shù)史1例，闌尾、卵巢手術(shù)史3例；（3）惡性腫瘤：18例，其中升結(jié)腸回盲部癌12例，吻合口癌復(fù)發(fā)1例，小腸癌4例，淋巴瘤1例。（4）膽石性腸梗阻：5例，其中2例位于空腸，2例位于回腸，1例位于十二指腸升部；（5）腸道壞死5例（其中小腸氣腫癥1例）；（6）其他：糞便纖維素性梗阻3例；小腸克羅恩病2例；腸套疊1例，為單純腸套疊；急性局限性腸炎1例。

2.2 MSCT表現(xiàn) （1）疝：腹外疝在腹股溝區(qū)見疝出的腸管。閉孔疝為閉孔外側(cè)發(fā)現(xiàn)含液氣囊腔或含液囊腔改變，增強(qiáng)后可見強(qiáng)化腸管壁，閉孔處見萎陷的腸管結(jié)構(gòu)（圖1）。內(nèi)疝可見近端腸管嵌入其他排列腸管中。腹壁疝可見疝入腹壁內(nèi)的腸管結(jié)構(gòu)。（2）黏連性腸梗阻中大部分可見自擴(kuò)張腸管向萎陷腸管的窄細(xì)過渡區(qū)，或黏連小腸系膜糾集和黏連索帶（圖2）。（3）惡性腫瘤所致小腸梗阻均可見小腸和結(jié)腸局限性腸壁不均勻增厚、強(qiáng)化，部分見不規(guī)則及強(qiáng)化不均的腫塊形成，伴腸腔明顯狹窄（圖3）。小腸淋巴瘤則表現(xiàn)為回腸腸壁不規(guī)則增厚，甚至可以形成明顯軟組織腫塊，不易與癌腫鑒別。（4）膽石性腸梗阻均可發(fā)現(xiàn)膽囊或膽管積氣，腸腔內(nèi)可見高密度結(jié)石影，并伴有結(jié)石所在位置以上部位腸道明顯擴(kuò)張積液（圖4）。其中2例見膽囊十二指腸瘺管。（5）腸道壞死，動(dòng)脈血管阻塞性小腸壞死，表現(xiàn)為腸腔明顯擴(kuò)張，腸壁變薄，增強(qiáng)后腸壁強(qiáng)化缺失，動(dòng)脈血管內(nèi)見栓子形成。靜脈栓塞致小腸壞死，早期腸壁多表現(xiàn)為腫脹、增厚，部分強(qiáng)化呈分層狀、靶樣（圖5）。壞死后，小腸壁變薄，強(qiáng)化缺失。動(dòng)脈、靜脈阻塞所致小腸壞死常伴腹腔積液，且腹水量增加快速。壞死后小腸可見有小腸腸壁積氣，腸系膜血管內(nèi)積氣（圖6）。

圖1 閉孔疝

圖2 手術(shù)吻合口處黏連束帶

圖3 小腸惡性腫瘤不規(guī)則強(qiáng)化腫塊

圖4 小腸腔內(nèi)結(jié)石

圖5 腸系膜上靜脈栓塞后小腸壁腫脹、分層強(qiáng)化

圖6 腸系膜血管內(nèi)積氣

3 討論

3.1 小腸梗阻的CT表現(xiàn) 腸梗阻的基本CT征象是梗阻部位近端腸腔顯著擴(kuò)張，腸腔內(nèi)積氣、積液，可見氣液平，也可完全為液體充盈，梗阻遠(yuǎn)端腸腔明顯萎陷。小腸梗阻定位及病因CT診斷是以發(fā)現(xiàn)位于充盈液體和或氣體的擴(kuò)張小腸腸曲近端與位于梗阻部位遠(yuǎn)端的小腸或結(jié)腸折疊腸曲之間有明確的過渡區(qū)為基礎(chǔ)的，所謂過渡區(qū)是指小腸腸曲直徑從擴(kuò)張到萎陷或從擴(kuò)張到正常的突然改變的區(qū)域。小腸梗阻點(diǎn)定位、疾病診斷最重要的CT表現(xiàn)就是過渡區(qū)的表現(xiàn)特征，擴(kuò)張的近端腸腔與不擴(kuò)張的遠(yuǎn)端腸腔管腔大小差異越大，CT診斷就越有價(jià)值，就越準(zhǔn)確可靠［3］。

3.2 螺旋CT對(duì)小腸梗阻病因的診斷價(jià)值 引起小腸梗阻的病因很多，文獻(xiàn)報(bào)道：最常見的病因?yàn)檎尺B，占57.4%～81%，其次是外疝，占4%～34.1%，原發(fā)性或繼發(fā)性小腸腫瘤及結(jié)腸腫瘤引起的小腸梗阻，占4%～4.3%［2-3］，克羅恩病、憩室炎分別占2%，其他病因（包括膽石性腸梗阻、闌尾炎、特發(fā)性腸套疊、結(jié)核、膿腫等）占3%［2］。還有一些引起小腸梗阻的罕見病因，包括小腸壁內(nèi)血腫［4］、硬化性腹膜炎［5］，小腸闊韌帶缺損［6］，小腸扭轉(zhuǎn)不良［7］，吞咽異物［8-9］等。黏連性腸梗阻是小腸梗阻最常見的病因，本組病例中黏連性腸梗阻占30.2%，有明確既往手術(shù)史者占88.9%（32／36）。通常粘連在CT上僅顯示粘連部位腸腔突然中斷的過渡區(qū)，在過渡區(qū)出現(xiàn)腔外帶與粘連所致的小腸梗阻有很好的關(guān)聯(lián)，腔外帶提示腸腔外有一線狀梗阻帶對(duì)腸腔造成壓迫。缺乏病因的小腸梗阻病例出現(xiàn)腔外帶對(duì)確定是否是黏連性腸梗阻很有幫助［10］。腹外疝也是小腸梗阻較常見原因。本組病例占40.3%，腹股溝斜疝一般經(jīng)體檢即可診斷，而某些特殊的腹外疝如閉孔疝，體檢是無法發(fā)現(xiàn)的，只能通過CT檢查做出診斷。CT診斷的困難在于判斷外疝的存在是否是引起梗阻的原因，在小腸梗阻和外疝同時(shí)存在的病例中，除非有其他明顯的過渡區(qū)，外疝應(yīng)首先認(rèn)為是引起梗阻的原因［3］。本組中均在疝口處追蹤顯示縮窄腸管。本組中由腫瘤病變引起的小腸梗阻有18例，占15%，均為惡性腫瘤，腫瘤性梗阻的診斷相對(duì)較容易，過渡區(qū)出現(xiàn)的不規(guī)則增厚強(qiáng)化腸壁及軟組織腫塊提示了梗阻原因。膽石性腸梗阻表現(xiàn)膽囊陽性結(jié)石位于腸腔內(nèi)，診斷較容易［15］。腸道壞死所致腸梗阻，表現(xiàn)腸壁腫脹或腸壁變薄、極度擴(kuò)張，壞死段腸管強(qiáng)化缺失，腹水快速增加，增強(qiáng)如有腸系膜動(dòng)脈或靜脈內(nèi)栓子形成顯示，診斷更加確定［14，16］?？肆_恩病如有其特征性多階段小腸病變，診斷也較易確定。

本組誤診病變，1例為糞便纖維素性梗阻，糞便纖維素性梗阻即植物糞石形成所致腸梗阻是較少見的小腸梗阻，發(fā)生部位以空腸最多，其次為回腸，且以單發(fā)居多，糞石形態(tài)可以是卵圓形、圓形或管狀，內(nèi)部可含不均勻氣泡影，及“小腸糞球”征，外周有時(shí)可見包膜樣結(jié)構(gòu)，位于梗阻的擴(kuò)張段［11-13］。本例沒有小腸糞球周圍包膜樣結(jié)構(gòu)，分析誤診原因主要是對(duì)其特征性的小腸糞球征認(rèn)識(shí)不足，后發(fā)現(xiàn)病例均得到正確診斷。局限性急性腸炎，增厚腸壁缺乏特征性表現(xiàn)，不能做出明確疾病診斷?？傊鄬勇菪鼵T在診斷小腸梗阻、評(píng)價(jià)小腸梗阻病因等方面具有重要的作用和優(yōu)越性，隨著對(duì)各種病因征象研究深入，對(duì)病因的診斷也會(huì)逐漸提高。對(duì)臨床處理的指導(dǎo)意義也會(huì)越來越大。但CT診斷小腸梗阻也存在一定的局限性，對(duì)既往無手術(shù)史的黏連性梗阻和不完全性小腸梗阻的CT征象還需進(jìn)一步認(rèn)識(shí)提高。

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Value ofmulti-slice spiral CT in the etiological diagnosis of small intestinal obstruction in the elderly

ZHANG Yiqin，LUWei-dong，YIN Shao-jun．Department of Geriatrics；LIWei．Department of Radiology，Shanghai10th People's Hospital，Tongji University，Shanghai200072，China

ObjectiveTo evaluate the value ofmulti-slice spiral CT（MSCT）in the etilolgical diagnosis of small intestinal obstruction in the elderly.M ethods119 cases of elderly patients with small intestinal obstruction received the detection ofMSCT，and 57 cases received plain and enhanced scans.CT datum were transmitted toworkstation and reconstruction was performed.CT findings were compared with pathologic findings.ResultsThe reason for obstruction was correctly found by MSCT in 116 cases（116／119，97.4%）.All cases included 98 cases of benign lesions（gallstone obstruction，hernia，adhesive obstruction，intestinal emphysema，phytobezoar，intussusception，Crohn disease，limited acute enteritis）and 18 cases ofmalignant liesions（anastomotic recurrence，malignant small or large intestinal tumor）.3 cases weremisdiagnosed.74 caseswere confirmed by operation.Conclusions MSCT is very effective and accurate in diagnosing the causes of elderly patientswith small intestinal obstruction.

small intestinal obstruction；diagnosis；tomography，X-ray computed

R 574.2

A

10.3969／j.issn.1003-9198.2013.01.008

2012-04-09）

200072上海市，同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院老年科（張毅琴，陸衛(wèi)東，殷少軍）；放射科（李偉）

李偉，Emial：lwyq448＠sohu.com