主動脈根部結構重復性研究

黃潔 梁雨露

主動脈瓣膜疾病有較高的發病率、死亡率，特別是近年來，瓣膜纖維化、鈣化引起的瓣膜退變導致主動脈瓣膜置換術全球每年約有200000 例。自21 世紀初Cribier等[1]首次開展經導管主動脈瓣膜植入術以來，經導管主動脈人工瓣膜置入(Transcatheter aortic valve implantation，TAVI)手術的技術不斷開展，應用范圍逐漸擴大，特別對于高齡、有嚴重合并癥、不宜常規開胸體外循環手術的患者,有很好的適應指征。目前全球已經完成了數萬余例經導管主動脈人工瓣膜置入術，我國葛俊波等2013年也陸續開展TAVI術[2-3]。目前兩種人工瓣膜(Corevalve和Edwards)都是一次性釋放，并且是不可回收的，由于主動脈根部的瓣膜與二尖瓣、左右冠狀動脈開口、傳導束支等相鄰，如果人工瓣膜釋放位置不佳，可引起瓣周漏、冠狀動脈口閉塞、房室傳導阻滯等嚴重并發癥[4]。TAVI術中手術徑路的選擇主要取決于主動脈根部及弓部的條件[5]。隨著人們對主動脈瓣置入術后并發癥的重視和對主動脈瓣根部結構研究的深入，發現主動脈瓣根部內徑大小與性別、年齡、身高、體重、體重指數、體表面積相關，而與血壓的關系仍然存在爭論。為了進一步大樣本研究中國人群主動脈根部及弓部的結構及其相關影響因素，獲得準確可靠的測量數據，有必要對主動脈根部結構測量的重復性和一致性進行評估。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇鹽城市一院2013年3-6月健康志愿者共11 例為研究對象，其中男6 例，女5 例，年齡30～70歲，平均年齡51 歲。身高153～180 cm，體重50～88 kg，平均66.8 kg，血壓126／80 mmHg。排除心臟病和大血管疾病(高血壓、糖尿病、冠心病、先天性心臟病、肥厚性心肌病、擴張性心肌病、心肌炎、主動脈瓣膜疾病、主動脈竇瘤、主動脈縮窄、主動脈弓部畸形及主動脈瓣置換術后)，不吸煙，不飲酒，近1 個月未服用藥物。

1．2 測試儀器 采用PHILIP-7500 型彩色多普勒,頻率為2.5～3.5 Hz。

1．3 方法 （1）同一名檢測醫生在不同時間段先后3 次，分別對11 名志愿者進行測量。（2）3 名檢測醫生分別對11 位志愿者進行1 次測量。測量在一個室溫為20～25℃的安靜的房間進行。同一天內需在3 個不同時間點測量。測量的3 個部位為：（1）主動脈瓣環部（瓣口開放最大時）的直徑，采用二維超聲胸骨旁左室長軸觀測量。（2）主動脈竇部（瓣口開放最大時）直徑，二維超聲胸骨旁左室長軸觀測量（圖1、圖2）。（3）主動脈弓的橫徑，二維超聲胸骨上窩位長軸測量（圖3、圖4）。

圖1 超聲主動脈（竇部、環部）

圖2 簡化示意圖（竇、環部）

圖3 超聲主動脈（弓部）

圖4 簡化示意圖（弓部）

1．4 統計學方法 運用Excel及SPSS 13.0 統計軟件包對數據進行整理統計分析，各參數用均數±標準差（±s）表示,對重復試驗的信度（reliablility analysis）進行χ2檢驗，并計算檢測結果的內部相關一致性ICC（intraclass correlation coefficient），P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

1 名檢測醫生在不同時間段先后3 次測得主動脈根部直徑結果見表1；3 名檢測醫生不同時間測得主動脈根部直徑結果見表2。

表1 1 名檢測醫生在不同時間段先后3 次測得主動脈根部直徑結果（cm）

表2 3 名檢測醫生不同時間測得主動脈根部直徑結果（cm）

1 名檢測醫生在不同時間段先后3 次對11 名志愿者測量的重復性檢驗，P值均＜0.05。內部相關性ICC（intraclass correlation coefficient）值為0.96、0.69、0.56。ICC接近于1，其重復性越好。檢測結果互相之間是一致、穩定可信的。見表3。

3 名檢測醫生對11 名志愿者測量的重復性檢驗，P 值均＜0.05。內部相關性ICC值為0.82、0.95、0.90。內部相關性ICC值越接近于1，其重復性越好。檢測結果互相之間是一致的，穩定可信的。見表4。

表3 1 名檢測醫生在不同時間段先后3 次重復性實驗結果

表4 3 名檢測醫生不同時間重復性實驗結果

3 討論

主動脈是體循環的主干，升主動脈自左室流出道發出，移行為主動脈弓，主動脈弓發出3 個大血管，從右向左依次為頭臂干、左頸總動脈和左鎖骨下動脈。主動脈出口為主動脈瓣環，由致密纖維組織結構形成3 個弧形環，該環由纖維環上有3 個半月形的瓣膜構成主動脈瓣，每個瓣膜相對的主動脈壁向外膨出，半月瓣與主動脈壁之間的袋狀間隙為主動脈竇。由于主動脈根部結構的特殊性，無論對于主動脈人工瓣膜置入(TAVI)手術還是外科帶瓦氏竇人工血管在保留主動脈瓣的主動脈根部替換術(David I)都非常重要，主動脈根部結構的研究近年來成為熱點。觀察研究主動脈根部結構除解剖外，可以借助諸多手段，如大血管數字減影造影、多排螺旋CT、磁共振成像及超聲心動圖。主動脈數字減影造影是有創檢查，費用較高，臨床上較難收集到大樣本。多排螺旋CT由于設備及技術要求高，臨床開展有限。Gracier[6]曾以磁共振成像與超聲研究主動脈根部結構，發現二者結果一致（P＜0.05）。Francis[7]曾對外科手術中直觀測量主動脈根部和超聲測量作比較，80%的患者二者測量值無顯著差別。上述研究都說明了超聲檢測的準確性、實時性和無創性，超聲檢測費用經濟，更有利于大樣本開展主動脈根部結構研究。為進一步大樣本探討各因素對我國人群主動脈根部結構的影響，本研究采用超聲測量主動脈根部。由于易受到檢測者視力、測量習慣以及受試者不同生理狀態下等因素的影響，特別是臨床實際研究中難以保證測量均由同一名醫生在相同的時點進行，目前較少有文獻報道不同人及不同時間的測量的重復性、一致性是否有差異。因此，本重復性實驗研究中的主動脈根部結構的測量的評價包含了不同檢測者間的可重復性和不同測量時間的可重復性兩個方面，即研究不同醫生在對同一受試者進行測量的觀察值的重復性及同一醫生不同時間段測量同一受試者的觀察值的重復性。通過本次重復性研究，發現兩個研究中，各自的組內相關系數ICC為0.96、0.69、0.56 及0.82、0.95、0.90，兩組P值均＜0.05。ICC越接近于1，其重復性測量的內部一致性越好，本次研究的結果表明其重復測量的一致性好，測量值穩定可靠，可以進一步開展臨床大樣本研究分析國人主動脈根部結構的影響。

[1]Cribier A，Eltchaninoff H，Bash A，et al．Pereutaneous transeatheter implantation of an aortic valve prosthesis for ealcific aortic stenosis：first human case description[J]．Circulation，2002，106(24)：3006-3008．

[2]葛均波，周達新，潘文志，等．經皮主動脈瓣植入術1 例及其操作要點[J]．中國介入心臟病學雜志，2010，18(5)：243-246．

[3]陳韻岱，劉長福，智光，等．經導管主動脈瓣膜置入1 例[J]．解放軍醫學雜志，2011，36(5)：552．

[4]姜海濱，吳弘，劉宗軍，等．國產自膨式鎳鈦合金主動脈人工瓣膜支架體外定位釋放的實驗研究[J].上海醫學，2011，34（11）：873-876.

[5]黃海濤，王永武.經導管主動脈瓣膜植入手術徑路研究進展[J].外科研究與新技術，2012，9(1):91-95.

[6]Garcier JM,Petitcolin V,Filaire M.Normal diameter of the thoracic aorta in adults：a magnetic resonance imaging study[J].Surg Radiol Anat JT,2003,25(3-4):322-329.

[7]Francis GS,Hagan AD,Oury J,et al.Accuracy of echocardiography for assessing aortic root diameter[J].Br Heart J JT,1975,37(4):376-378.